Un gran número de solicitudes de reclamación por discapacidad presentadas a Aetna no superan la fase de investigación. Los solicitantes que desean continuar el proceso de reclamación después de una denegación inicial deben presentar una apelación, generalmente dentro de los 180 días. El primer paso para presentar una apelación es entender por qué Aetna negó la reclamación.
Las denegaciones suelen basarse en una de cuatro justificaciones:
- Aetna cree que no hay justificación médica suficiente para su reclamación por discapacidad. Por ejemplo, con esta denegación, Aetna podría argumentar que las resonancias magnéticas u otras pruebas diagnósticas son inconclusas respecto a sus discapacidades o que no hay prueba de su dolor crónico o malestar. Consulte a un abogado experimentado en denegaciones de reclamaciones por discapacidad para estrategias para apelar denegaciones por justificación médica.
- Su discapacidad no coincide con la definición de “discapacidad” en su póliza de Aetna. Esta denegación dependerá de si esa definición incluye la redacción de “ocupación propia”, donde su cobertura aplica si no puede realizar las funciones de su trabajo específico. O el lenguaje de “cualquier ocupación” proporciona cobertura solo si no puede realizar ningún trabajo.
- Sus discapacidades están remitiendo y muestra mejoría médica, en cuyo caso ya no se le considera discapacitado.
- Aetna ha realizado una investigación de sus actividades posteriores a la discapacidad y vigilancia que muestra que realiza tareas que son inconsistentes con las discapacidades que reclama.
La carta de denegación que Aetna le envió incluirá una descripción del motivo. Por ejemplo, la denegación se basa en una justificación médica insuficiente. Entonces su apelación puede necesitar incluir los resultados de pruebas médicas diagnósticas adicionales y exámenes ocupacionales para demostrar el alcance de su discapacidad y cómo le impide realizar su trabajo.
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Su abogado de reclamaciones por discapacidad también puede orientarle sobre qué debe hacer y evitar después de enviar su solicitud a Aetna. La información sobre sus actividades diarias que publique en redes sociales, por ejemplo, puede ser fácilmente malinterpretada como que no sufre una discapacidad que justifique los beneficios. Por lo tanto, su apelación podría necesitar incluir una explicación de sus actividades públicas y de cómo una visión general de esas actividades no refleja la extensión de su discapacidad.