Un gran número de solicitudes de reclamos por discapacidad presentadas a Aetna no pasan la fase de investigación. Los solicitantes que deseen continuar el proceso de reclamo después de una negación inicial deben presentar una apelación, generalmente dentro de los 180 días. El primer paso para presentar una apelación es comprender por qué Aetna negó el reclamo.
Las negaciones se basan a menudo en una de las cuatro justificaciones:
- Aetna cree que hay una justificación médica insuficiente para su reclamo por discapacidad. Por ejemplo, con esta negación, Aetna podría argumentar que las resonancias magnéticas u otras pruebas diagnósticas son inconclusas con respecto a sus discapacidades o que no hay pruebas de su dolor crónico o malestar. Consulte a un abogado experimentado en negación de reclamos por discapacidad para obtener estrategias para apelar las negaciones de justificación médica.
- Su discapacidad no coincide con la definición de “discapacidad” en su póliza de Aetna. Esta negación dependerá de si esa definición incluye la redacción de “ocupación propia”, donde su cobertura se aplica si no puede realizar las tareas de su trabajo específico. O el lenguaje de “cualquier ocupación” proporciona cobertura solo si no puede hacer ningún trabajo.
- Sus discapacidades están disminuyendo y está mostrando mejoría médica, en cuyo caso ya no se le considera discapacitado.
- Aetna ha realizado una investigación de sus actividades posteriores a la discapacidad y vigilancia que muestra que realiza tareas que son inconsistentes con sus discapacidades reclamadas.
La carta de denegación que Aetna le envió incluirá una descripción de la razón. Por ejemplo, la denegación se basa en una justificación médica insuficiente. Entonces, su apelación puede necesitar incluir los resultados de pruebas médicas diagnósticas adicionales y exámenes ocupacionales para demostrar el alcance de su discapacidad y cómo le impide hacer su trabajo.
Contáctenos para una consulta gratuita. Servimos a clientes en todo el país.
Su abogado de reclamos por discapacidad también puede darle orientación sobre lo que debe hacer y evitar hacer después de enviar su solicitud a Aetna. La información sobre sus actividades diarias que publica en las redes sociales, por ejemplo, puede ser fácilmente malinterpretada como que no está sufriendo una discapacidad que justifique los beneficios. Por lo tanto, su apelación podría necesitar incluir una explicación de sus actividades públicas y de cómo una visión general de esas actividades no refleja el alcance de su discapacidad.