¿Qué es ERISA y cómo se aplica a mi reclamo de seguro por discapacidad a largo plazo? ERISA significa la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974. ERISA es una ley federal que regula el manejo de los Planes de Beneficios para Empleados y los recursos de los beneficiarios de estos Planes. ERISA se aplica a todos los planes de beneficios para empleados establecidos o mantenidos por un empleador que participa en el comercio o por una organización de empleados que representa a empleados que participan en el comercio. Prácticamente todos los planes de discapacidad a largo plazo ofrecidos por un empleador privado están regidos por ERISA. Un reclamante que impugne una negación de discapacidad bajo un plan o póliza regida por ERISA debe presentar el reclamo conforme a las regulaciones y procedimientos de ERISA. Todos los recursos bajo leyes estatales están preemptados, lo que significa que no se aplican a un reclamo ERISA.
Sin embargo, ERISA no se aplica a seguros comprados de forma privada. Si usted compra su propia póliza privada individual o familiar de discapacidad, entonces ERISA no se aplica. Para ser claro, no debe ser una póliza obtenida a través de su plan de beneficios grupales patrocinado por el empleador. Si compra su propia póliza privada, tiene derecho a todos los derechos y recursos procesales disponibles en su estado, tal como lo haría con sus pólizas privadas de hogar o vida. Bien por usted si tiene un plan privado de discapacidad. Su compañía de seguros lo tratará mucho mejor.
Si obtuvo su póliza de seguro por discapacidad a través de su plan de beneficios para empleados, existen algunas posibles excepciones a ERISA. Estas incluyen:
- Planes para empleados gubernamentales
- Planes de iglesias
- Individuos autónomos
- Algunas sociedades
- Planes de transferencia
A continuación se enumeran algunas de las razones por las cuales ERISA es favorable para la compañía de seguros y no favorable para usted:
- No hay reclamos bajo leyes estatales
- Recursos limitados bajo ERISA
- No derecho a juicio con jurado
- No existe la regla del médico tratante
- Poca regulación gubernamental.
- El demandante debe probar que la compañía de seguros “abusó de su discreción”
Las regulaciones de ERISA requieren que todos los Planes de Beneficios para Empleados tengan un procedimiento interno de apelación administrativa o de reclamos. Los tribunales han interpretado esto como que es obligatorio que un reclamante realice una apelación administrativa y “agote” todos los recursos administrativos antes de que tenga derecho a presentar una demanda.
La negación de un reclamo por discapacidad debe ser realizada por escrito por la compañía de seguros. Generalmente, el último párrafo o dos de la carta de negación indicarán el plazo para presentar la apelación administrativa y también proporcionarán información importante para la apelación, incluyendo dónde enviar la apelación. Si la póliza está regida por ERISA, el plazo para apelar es de 180 días. Es muy importante leer cuidadosamente la carta de negación para no perder ningún plazo. Si se pierde un plazo de apelación, el reclamante no podrá apelar. Si el reclamante no “agota” o utiliza todas las apelaciones disponibles, no podrá presentar una demanda.
Finalmente y más importante, obtenga ayuda legal para presentar su apelación administrativa. Es una trampa para los desprevenidos. Esta será la única oportunidad para “cargar el expediente” con evidencia favorable a su reclamo. Para más información y recursos gratuitos sobre el tema, visite nuestro sitio web en disabilitydenials.com y programe una cita con uno de nuestros abogados de reclamos por discapacidad.