¿Qué es ERISA y cómo se aplica a mi reclamo de seguro de discapacidad a largo plazo? ERISA significa la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974. ERISA es una ley federal que regula el manejo de los Planes de Beneficios para Empleados y los remedios de los beneficiarios de estos Planes. ERISA se aplica a todos los planes de discapacidad a largo plazo ofrecidos por un empleador privado. Un reclamante que desafía una denegación de discapacidad bajo un plan o póliza gobernado por ERISA debe presentar el reclamo de acuerdo con las regulaciones y procedimientos de ERISA. Todos los remedios de la ley estatal están prevenidos, lo que significa que no se aplican a un reclamo de ERISA.
Sin embargo, ERISA no se aplica a los seguros comprados de forma privada. Si compra su propia póliza de discapacidad individual o familiar, entonces ERISA no se aplica. Para ser claro, no debe ser una póliza obtenida a través de su plan de beneficios grupales patrocinado por el empleador. Si compra su propia póliza privada, tiene derecho a todos los derechos y remedios procesales disponibles en su estado, al igual que lo haría bajo sus pólizas de propietarios de viviendas o de vida compradas de forma privada. Bueno para ti si tienes un plan de discapacidad privado. Serás tratado mucho mejor por tu compañía de seguros.
Si obtuvo su póliza de seguro de discapacidad a través de su plan de beneficios para empleados, hay algunas posibles excepciones a ERISA. Incluyen:
- Planes de empleados gubernamentales
- Planes de iglesias
- Individuos autónomos
- Algunas asociaciones
- Planes de transferencia de beneficios
A continuación se enumeran algunas de las razones por las que ERISA es favorable para la compañía de seguros y no favorable para usted:
- No hay reclamos de ley estatal
- Remedios limitados de ERISA
- No hay derecho a juicio por jurado
- No hay regla del médico tratante
- Poca regulación gubernamental.
- El demandante debe probar que la compañía de seguros “abusó de su discreción”
Las regulaciones de ERISA requieren que todos los Planes de Beneficios para Empleados tengan un Procedimiento de Apelación Administrativa Interna o reclamos. Los tribunales han interpretado esto para significar que es obligatorio que un reclamante siga con una Apelación Administrativa y “agote” todos los remedios administrativos antes de que un reclamante tenga derecho a presentar una demanda.
La denegación de un reclamo de discapacidad debe hacerse por escrito por parte de la compañía de seguros. En general, el último párrafo o dos de la carta de denegación explicará el plazo para presentar la apelación administrativa y también dará información importante para una apelación, incluido dónde enviar la apelación. Si la póliza está gobernada por ERISA, el plazo de apelación es de 180 días. Es muy importante leer cuidadosamente la carta de denegación para no perder plazos. Si se pierde un plazo de apelación, el reclamante no podrá apelar. Si el reclamante no “agota” o utiliza todas las apelaciones disponibles, el reclamante no podrá presentar una demanda.
Por último y lo más importante, obtenga ayuda legal para presentar su apelación administrativa. Es una trampa para los desprevenidos. Esta será la única oportunidad de “cargar el registro” con pruebas favorables a su reclamo. Para obtener más información y recursos gratuitos sobre el tema, visite nuestro sitio web en disabilitydenials.com y programe una cita con uno de nuestros abogados de reclamos por discapacidad.