ERISA es una ley federal que regula el manejo de los Planes de Beneficios para Empleados. El término es un acrónimo de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974. Por definición, ERISA cubre prácticamente todos los planes de discapacidad, salud y jubilación en la industria privada.
Sin duda, ERISA es un tema controvertido en la ley de seguros de discapacidad. ¡Si su cobertura de discapacidad a largo plazo es un plan grupal, tenga en cuenta! Mientras lee lo siguiente, piense en cómo puede prepararse mejor para posibles problemas en caso de que tenga que presentar una reclamación de beneficios.
¿Qué leyes regulan su reclamo de discapacidad?
Saber qué leyes rigen su reclamo de seguro es el primer paso en el proceso de luchar contra una denegación injusta.
- Escenario: Usted es un representante de servicio al cliente para una empresa mediana. Su empleador proporciona un seguro de discapacidad como beneficio de salud grupal a todos sus empleados. Recientemente tuvo una mala caída, dañando gravemente su espalda y cuello. Ya no puede trabajar, ha presentado una reclamación de beneficios por discapacidad bajo esa póliza. Al revisar su reclamo, la compañía de seguros otorga beneficios.
- Avance rápido 24 meses: el mismo asegurador ahora dice que ya no está discapacitado según la póliza y que no hay razón médica por la que no pueda volver a trabajar. Terminan los pagos mensuales de beneficios. Pero la realidad es que no puede trabajar.
Para defender su reclamo y luchar por sus beneficios legítimos, debe actuar bajo la ley apropiada que rige su reclamo de discapacidad grupal.
En este caso, esa ley es la ley federal muy estricta y a menudo injusta llamada ERISA.
ERISA no se aplica a los seguros comprados individualmente.
Las pólizas individuales son más caras de poseer, y la cobertura está escrita para protegerlo a usted como individuo que trabaja en su propia ocupación, no a un grupo de empleados que trabajan en general.
Las leyes que rigen las disputas sobre pólizas individuales son las leyes estatales de seguros, incluidas la mala fe, la ley de contratos y la Ley de Prácticas Comerciales Engañosas (DTPA).
ERISA le niega las protecciones legales más sólidas del estado.
Las leyes estatales ofrecen las protecciones más sólidas contra el comportamiento incorrecto de las compañías de seguros de discapacidad. Pero cuando el Congreso redactó ERISA, insertaron una cláusula que dice que reemplazará (anulará) las leyes estatales.
Entonces, bajo ERISA, si su aseguradora niega injustamente su reclamo de discapacidad grupal, no tiene la capacidad de demandar al asegurador por importantes premios monetarios, o para castigar las acciones atroces de un asegurador, como lo haría bajo las leyes estatales como:
- incumplimiento de contrato
- mala fe de seguros
- angustia emocional
- daños especiales
- daños punitivos
Estas son las protecciones que lo ayudarían a usted y a su familia a recuperarse de facturas médicas elevadas, pérdida de ingresos y otras pérdidas financieras significativas, pero no están disponibles en su reclamo grupal. Todo lo que se le permite recuperar son los beneficios que su asegurador debería haber estado pagando en primer lugar.
¿Cómo más afecta ERISA a mi reclamo de discapacidad?
Cuando necesita disputar o apelar un reclamo de discapacidad grupal, las leyes de ERISA toman el control. ERISA está lleno de regulaciones que no lo favorecen, sino que ayudan a proteger al asegurador.
Cuando lucha contra una denegación, no puede tomar medidas legales proactivas, incluida la presentación de una reclamación directamente contra una compañía de seguros. Debe seguir el procedimiento de apelaciones administrativas del asegurador y cumplir con plazos estrictos.
Esto puede no sonar tan difícil, pero pocas personas entienden lo que se necesita para vencer a los aseguradores en su juego y ganar en la apelación bajo las leyes de ERISA. Con poco que los responsabilice, muchos aseguradores confían en una serie de tácticas de denegación destinadas a socavar las reclamaciones iniciales, incluso las válidas.
¿Y si apela y el asegurador niega la apelación, qué pasa entonces? El siguiente y último paso es presentar una demanda en el Tribunal Federal. Una vez en el tribunal, sus remedios legales son muy limitados:
- Tiene una oportunidad para apelar. Si no sigue las instrucciones del asegurador para apelar la denegación o no cumple con los plazos de apelación, no puede demandar en el tribunal.
- Incluso no se le permite un juicio con jurado. El juez decide su caso revisando la misma información que el asegurador revisó para denegar su reclamo inicial y la apelación resultante.
- No tiene protecciones legales estatales. Cada estado tiene sus propias leyes diseñadas para proteger a un reclamante de prácticas de seguros incorrectas, engañosas o de mala fe.
- Rara vez se permite el descubrimiento, y no se puede presentar nueva información para respaldar su reclamo. Por esta razón, es vital tener un abogado experimentado en ERISA que lo represente, para desarrollar completamente y correctamente su reclamo de antemano, durante la apelación administrativa.
- El asegurador no paga daños punitivos o consecuentes. La única repercusión que enfrenta la compañía de seguros es pagar los beneficios que le deben, y tal vez pagar los honorarios del abogado. Debido a que no son responsables, los aseguradores no dudan en correr el pequeño riesgo de denegar reclamos legítimos.
¿Qué tipo de reclamos están exentos de ERISA?
Los siguientes programas de seguro de discapacidad son probablemente excepciones a ERISA.
- Pólizas individuales que usted compra por su cuenta;
- Planes de discapacidad para empleados del gobierno, incluyendo el gobierno local, municipal, estatal y federal;
- Asociaciones profesionales que ofrecen planes de discapacidad grupales;
- Planes de iglesia, cobertura de instituciones religiosas;
- Personas que trabajan por cuenta propia si solo el individuo y su familia están cubiertos;
- Planes voluntarios (“planes de paso”) donde el empleador no contribuyó dinero al plan y simplemente sirve como “paso”;
- Algunas asociaciones: los socios de una asociación con un plan que solo cubre a los socios pero no a los empleados no serían un plan gobernado por ERISA.
Esta es un área compleja de la ley donde se deben cumplir todos los requisitos. De hecho, muchos casos de ERISA involucran la pregunta precisa de si hay un conflicto sobre la preemción. Tales casos requieren que el Tribunal determine si una ley estatal está preterida porque entra en conflicto con una parte específica del complejo estatuto de ERISA.
¿Cómo puedo estar seguro de que ERISA se aplica en mi caso?
En resumen, podemos ver que:
- los planes de LTD grupales patrocinados por el empleador generalmente están bajo la ley de ERISA
- las pólizas individuales de LTD generalmente están gobernadas por la ley estatal
La palabra operativa aquí es “generalmente”. Las aguas comienzan a oscurecerse cuando la cobertura está bajo un plan híbrido, a través de una asociación profesional u otras posibilidades.
Por ejemplo:
- Supongamos que enseña en una escuela charter. Puede ser una escuela “pública” que opera como una escuela privada; ¿se considera una entidad gubernamental donde los planes de seguro de discapacidad no son ERISA?
- Si usted y sus compañeros de trabajo compran un seguro con fondos deducidos de sus salarios, pero sin las contribuciones o participación de su empleador, ¿esa póliza está bajo ERISA?
- ¿Regula ERISA su reclamo si trabaja en transporte público o aplicación de la ley?
- Puede complementar su plan de LTD grupal patrocinado por el empleador con una póliza de discapacidad individual. Si presenta un reclamo en ambos y se le otorgan beneficios en ambos, ¿los beneficios de un reclamo compensarán al otro?
- Supongamos que es médico. Complementa su plan de LTD grupal con cobertura adicional a través de la AMA. ¡Tenga cuidado con las sutilezas de la ley al buscar beneficios bajo los planes de asociación profesional y la cobertura basada en ERISA de su empleador!
Entonces, ¿cómo puede saber si ERISA se aplica a su reclamo? Pida a un abogado experimentado en ERISA que revise su póliza. Si se le han denegado los beneficios, pídale al abogado que también revise su solicitud de reclamo, la carta de denegación y cualquier otra correspondencia que forme parte de su expediente de reclamo.
Con tanto en juego, este solo paso puede eliminar cualquier conjetura y ayudarlo a avanzar con confianza con la acción legal adecuada.
¿Preguntas? Nuestro bufete de abogados puede ayudar.
Gracias a ERISA, los aseguradores saben que están protegidos de la responsabilidad legal cuando niegan su reclamo de discapacidad grupal. No tienen que responder por sus violaciones y acciones injustas. Tenemos la experiencia y los recursos para ayudarlo a cambiar eso.
Si está luchando contra su aseguradora por beneficios de seguro de discapacidad, no se demore: llame al 866-365-7898. En cualquier situación en la que no haya recibido los beneficios que merece, nuestros abogados están aquí para ayudarlo.