ERISA es una ley federal que regula el manejo de los Planes de Beneficios para Empleados. El término es un acrónimo de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974. Por definición, ERISA cubre prácticamente todos los planes grupales de discapacidad, salud y jubilación dentro de la industria privada.
Sin duda, ERISA es un tema candente en la ley de seguros por discapacidad. Si su cobertura de discapacidad a largo plazo es un plan grupal, ¡preste atención! Mientras lee lo siguiente, piense en cómo puede prepararse mejor para posibles problemas en caso de que deba presentar un reclamo por beneficios.
¿Qué leyes regulan su reclamo por discapacidad?
Saber qué leyes rigen su reclamo de seguro es el primer paso en el proceso de luchar contra una denegación injusta.
- Escenario: Usted es un representante de servicio al cliente para una empresa mediana. Su empleador proporciona seguro por discapacidad como un beneficio de salud grupal a todos sus empleados. Recientemente tuvo una caída grave, dañando seriamente su espalda y cuello. Ya no puede trabajar, y ha presentado un reclamo por beneficios por discapacidad bajo esa póliza. Al revisar su reclamo, la compañía de seguros otorga beneficios.
- Avance rápido 24 meses: el mismo asegurador ahora dice que usted ya no está discapacitado según la póliza y que no hay razón médica para que no pueda volver a trabajar. Terminan sus pagos mensuales de beneficios. Pero la realidad es que usted no puede trabajar.
Para defender su reclamo y luchar por los beneficios que le corresponden, debe actuar bajo la ley apropiada que rige su reclamo grupal por discapacidad.
En este caso, esa ley es la muy estricta y a menudo injusta ley federal llamada ERISA.
ERISA no se aplica a seguros adquiridos individualmente.
Las pólizas individuales son más caras de tener, y la cobertura está diseñada para protegerlo como individuo trabajando en su propia ocupación, no a un grupo de empleados en general.
Las leyes que rigen las disputas sobre pólizas de seguro individuales son las leyes estatales de seguros, incluyendo mala fe, derecho contractual y la Ley de Prácticas Comerciales Engañosas (DTPA).
ERISA le niega las protecciones más fuertes de las leyes estatales.
Las leyes estatales ofrecen las protecciones más fuertes contra el comportamiento indebido de las aseguradoras de seguros por discapacidad. Pero cuando el Congreso redactó ERISA, insertó una cláusula que dice que preemite (reemplaza o anula) las leyes estatales.
Así que bajo ERISA, si su aseguradora niega injustamente su reclamo grupal de discapacidad a largo plazo, usted no tiene la capacidad de demandar a la aseguradora por indemnizaciones monetarias significativas, ni para castigar las acciones atroces de una aseguradora, como lo haría bajo leyes estatales tales como:
- incumplimiento de contrato
- mala fe en seguros
- angustia emocional
- daños especiales
- daños punitivos
Estas son las protecciones que le ayudarían a usted y a su familia a recuperarse de facturas médicas elevadas, pérdida de ingresos y otras pérdidas financieras significativas, pero no están disponibles en su reclamo grupal. Todo lo que se le permite recuperar son los beneficios que su aseguradora debería haber estado pagando desde el principio.
¿De qué otra manera afecta ERISA mi reclamo por discapacidad?
Cuando necesita disputar o apelar un reclamo grupal por discapacidad, las leyes ERISA toman el control. ERISA está llena de regulaciones que no lo favorecen a usted, sino que en realidad ayudan a proteger a la aseguradora.
Al luchar contra una denegación, no puede tomar acciones legales proactivas, incluyendo presentar un reclamo directamente contra una compañía de seguros. Debe seguir el procedimiento de apelaciones administrativas de la aseguradora y adherirse a plazos estrictos.
Esto puede no parecer tan difícil, pero pocas personas entienden lo que se necesita para vencer a las aseguradoras en su propio juego y ganar en apelación bajo las leyes ERISA. Con poco que los haga responsables, muchas aseguradoras dependen de una batería de tácticas de negación destinadas a socavar los reclamos iniciales, incluso los válidos.
Y si apela y la aseguradora niega la apelación, ¿qué entonces? El siguiente y último paso es presentar una demanda en un Tribunal Federal. Una vez en la corte, sus remedios legales son muy limitados:
- Solo tiene una oportunidad para apelar. Si no sigue las instrucciones de la aseguradora para apelar la denegación o no cumple con los plazos de apelación, no puede demandar en la corte.
- Ni siquiera se le permite un juicio con jurado. El juez decide su caso revisando la misma información que la aseguradora revisó para negar su reclamo inicial y la apelación resultante.
- No tiene protecciones bajo la ley estatal. Cada estado tiene sus propios estatutos diseñados para proteger a un reclamante de prácticas de seguros injustas, engañosas o de mala fe.
- Rara vez se permite la fase de descubrimiento, y no se puede presentar nueva información para respaldar su reclamo. Por esta razón, es vital contar con un abogado experimentado en ERISA que lo represente, para desarrollar su reclamo completa y adecuadamente de antemano, durante la apelación administrativa.
- La aseguradora no paga daños punitivos ni consecuenciales. La única repercusión que enfrenta la aseguradora es pagar los beneficios que le debe, y quizás pagar honorarios legales. Debido a que no se les hace responsables, las aseguradoras no dudan en asumir el pequeño riesgo de negar reclamos legítimos.
¿Qué tipo de reclamos están exentos de ERISA?
Los siguientes programas de seguro por discapacidad son probablemente excepciones a ERISA.
- Pólizas individuales que usted compra por su cuenta;
- Planes de discapacidad para empleados gubernamentales, incluyendo gobierno local, municipal, estatal y federal;
- Asociaciones profesionales que ofrecen planes grupales de discapacidad;
- Planes eclesiásticos, cobertura de instituciones religiosas;
- Individuos autónomos si solo el individuo y su familia están cubiertos;
- Planes voluntarios (“planes de paso”) donde el empleador no contribuyó dinero al plan y simplemente actúa como un “paso”;
- Algunas sociedades: socios en una sociedad con un plan que solo cubre a los socios pero no a empleados no serían un plan regido por ERISA.
Esta es un área compleja de la ley donde se deben cumplir todos los requisitos. De hecho, muchos casos ERISA involucran la cuestión precisa de si existe un conflicto sobre la preeminencia. Tales casos requieren que la Corte determine si una ley estatal está preeminente porque entra en conflicto con una parte específica del complejo estatuto ERISA.
¿Cómo puedo estar seguro de que ERISA se aplica en mi caso?
En resumen, podemos ver que:
- los planes grupales LTD patrocinados por el empleador generalmente están bajo la ley ERISA
- las pólizas individuales LTD generalmente están regidas por la ley estatal
La palabra clave aquí es “generalmente.” Las cosas comienzan a complicarse cuando la cobertura está bajo un plan híbrido, a través de una asociación profesional, u otras posibilidades.
Por ejemplo:
- Suponga que enseña en una escuela charter. Puede ser una escuela “pública” que opera como escuela privada; ¿se considera una entidad gubernamental donde los planes de seguro por discapacidad no son ERISA?
- Si usted y sus compañeros de trabajo compran seguro con fondos deducidos de sus salarios, pero sin contribuciones o participación de su empleador, ¿esa póliza cae bajo ERISA?
- ¿Regula ERISA su reclamo si trabaja en transporte público o en la policía?
- Puede complementar su plan grupal LTD patrocinado por el empleador con una póliza individual de discapacidad. Si presentó un reclamo bajo ambos, y se le otorgan beneficios bajo ambos, ¿se compensan los beneficios de un reclamo con el otro?
- Suponga que es médico. Complementa su plan grupal LTD con cobertura adicional a través de la AMA. ¡Cuidado con las sutilezas en la ley al buscar beneficios bajo planes de asociaciones profesionales y cobertura basada en ERISA de su empleador!
Entonces, ¿cómo puede saber si ERISA se aplica a su reclamo? Pregunte a un abogado experimentado en ERISA que revise su póliza. Si le han negado beneficios, pida al abogado que también revise su solicitud de reclamo, la carta de denegación y cualquier otra correspondencia que forme parte de su expediente de reclamo.
Con tanto en juego, este paso puede eliminar cualquier conjetura y ayudarle a avanzar con confianza en la acción legal adecuada.
¿Preguntas? Nuestro Bufete de Abogados Puede Ayudar.
Gracias a ERISA, las aseguradoras saben que están protegidas de responsabilidad legal cuando niegan su reclamo grupal por discapacidad. No tienen que responder por sus violaciones y acciones injustas. Tenemos la experiencia y los recursos para ayudarle a cambiar eso.
Si está luchando contra su aseguradora por beneficios de seguro por discapacidad, no demore: llame al 866-365-7898. En cualquier situación donde no haya recibido los beneficios que merece, nuestros abogados están aquí para ayudarle.