Los beneficios por discapacidad a largo plazo de médicos y dentistas son denegados cuando la compañía de seguros afirma que aún pueden realizar los “deberes especializados de su propia ocupación”.
Algunas tácticas de denegación involucran pólizas de discapacidad “de propia ocupación”, que son frecuentemente compradas por profesionales médicos. Dentro de muchas pólizas de propia ocupación se encuentra la definición de los deberes especializados de su propia ocupación del asegurado o similar. A menudo, este lenguaje de “propia ocupación especializada” se agrega a través de un endoso especializado con un costo adicional.
La Propia Ocupación Especializada define aún más su ocupación médica, por lo que el asegurador está obligado a reconocer su práctica especializada como su “ocupación”.
Ejemplo: su póliza define su ocupación como cirujano de urología. Si, debido a una enfermedad o lesión incapacitante, ya no puede realizar las habilidades esenciales y los procedimientos quirúrgicos requeridos en su especialidad médica – no como un urólogo general, sino como un cirujano de urología – se lo considerará totalmente discapacitado según su póliza. Usted esperaría recibir beneficios completos por discapacidad, incluso si continúa trabajando en otra cosa, y sin importar los deberes de una práctica más general, como evaluar pacientes y realizar pruebas diagnósticas.
Por esta razón, las pólizas de Propia Ocupación Especializada se comercializan como el seguro elegido, ya que debería proteger a médicos, dentistas y otros profesionales altamente capacitados de las denegaciones de mala fe.
Pero en realidad, eso no impide que algunos aseguradores rechacen reclamos. Si la compañía de seguros puede demostrar que un reclamante puede realizar los deberes especializados de su propia ocupación mientras se dedica a otra ocupación lucrativa, el asegurador puede usar eso para negar el reclamo del médico.
Cómo los aseguradores “demuestran” que un médico o dentista aún puede realizar los deberes especializados de su propia ocupación:
Muchas compañías de seguros tienen prácticas de revisión y manejo de reclamos diseñadas para negar o reducir los montos de beneficios por discapacidad de Propia Ocupación Especializada, todo de una manera que parece legítima para el reclamante desprevenido.
Táctica #1: Impugnar la discapacidad:
Un argumento común utilizado por las compañías de seguros es afirmar que el médico o dentista aún puede realizar los deberes esenciales de su especialidad, a menudo con evidencia que respalda la acusación. Sin embargo, la “prueba” médica y vocacional recopilada por la compañía de seguros puede ser el resultado de acciones (o falta de acciones) desmedidas, como:
- vigilancia de video
- su propia (a menudo sesgada) examen médico independiente o examen vocacional,
- ignorando las opiniones médicas del médico tratante
- simplemente ignorando la especialización como cirujano, dentista u otro
Táctica #2: Alegar que el médico no es realmente un “especialista”
Usando nuestro ejemplo anterior, el asegurador afirma que el médico no es realmente un cirujano de urología, sino más bien un generalista.
Pueden basar su decisión en los supuestos de que, después de revisar los libros de citas y los códigos de facturación del médico, el urólogo pasó solo de 6 a 8 horas a la semana realizando vasectomías, extrayendo cálculos renales, cirugía reconstructiva u otros procedimientos.
El asegurador no mencionará las horas dedicadas a los deberes pre y postoperatorios, exámenes diagnósticos, evaluaciones de pruebas y consultas con pacientes que cada procedimiento quirúrgico requería del cirujano de urología.
Táctica #3: Confíe en el lenguaje ambiguo de la póliza de seguro por discapacidad
El lenguaje de la póliza puede ser una ventaja para la compañía de seguros. Tenga en cuenta que el asegurador escribe la póliza y decide quién está discapacitado. Las pólizas de discapacidad son contratos complejos y técnicos que involucran terminología que puede ser intencionalmente evasiva u obstruccionista. Esta es una de las razones por las que se presentan tantos reclamos con errores o información insuficiente, o de alguna manera que permite al asegurador negar el reclamo por razones que van más allá de la cobertura de la póliza.
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