Los trabajadores lesionados dependen de los beneficios por discapacidad para llegar a fin de mes si no pueden trabajar debido a una condición médica grave. Los empleadores en planes grupales a menudo proporcionan seguros de discapacidad a largo plazo (LTD), o los individuos pueden comprar los suyos propios. Es común que las aseguradoras retrasen los beneficios para mejorar sus resultados financieros.
Comuníquese con Marc Whitehead & Associates para una consulta gratuita. Aceptamos clientes a nivel nacional y podemos ayudarlo a comprender por qué se negó su reclamo y presentar una apelación con un abogado de discapacidad a largo plazo para abogar en su nombre. Llame hoy para una consulta gratuita.
Documentación incompleta
Cuando presenta un reclamo por beneficios de discapacidad a largo plazo, debe proporcionar pruebas de su condición médica. Esto incluye toda la evidencia médica objetiva que demuestre que está siendo tratado por una discapacidad. Puede incluir:
- Diagnósticos
- Recetas de medicamentos
- Rayos X
- Resonancias magnéticas
- Resultados de laboratorio
Si tiene un trastorno mental, debe proporcionar pruebas de que está viendo a un terapeuta o médico por su condición.
Siempre haga un seguimiento con su equipo de atención médica para asegurarse de que sus registros médicos sean precisos y estén completos y se hayan enviado. La compañía de seguros puede negar fácilmente su reclamo sin evidencia que respalde su condición médica.
Discrepancias y omisiones en los registros médicos
Las discrepancias en sus informes médicos son otra razón común para las negaciones. Sus registros de salud deben ser consistentes en cuanto a su diagnóstico y cómo su condición afecta su empleo.
Las omisiones son igual de problemáticas. Las compañías de seguros suelen enviar formularios a sus médicos tratantes con preguntas para satisfacer la cantidad mínima de información requerida por la ley. No confíe en estos formularios para probar su reclamo. Pida a sus médicos que escriban una declaración más completa en su nombre.
Por ejemplo, dos médicos lo están tratando. Uno es un médico de atención primaria y el otro es un especialista. Pídales a ambos que proporcionen declaraciones que confirmen que:
- tiene una discapacidad y
- esa discapacidad afecta su capacidad para trabajar.
Sus médicos deben explicar detalladamente cómo su condición le impide directamente realizar las tareas de su trabajo. Sin estos detalles, es más fácil para las compañías de seguros cuestionar la validez de su reclamo.
No cumplir con los criterios de elegibilidad de la póliza
Ya sea que su empleador proporcione cobertura de seguro de LTD o lo haya adquirido directamente por su cuenta, es esencial leer y comprender los requisitos de elegibilidad descritos en su póliza. Revise estos requisitos para asegurarse de cumplir con los criterios antes de enviar su reclamo.
La mayoría de las pólizas excluyen:
- Condiciones preexistentes
- Lesiones relacionadas con el trabajo
- Problemas de salud relacionados con el uso de drogas, consumo de alcohol y actos intencionales.
Tenga en cuenta que el seguro de compensación para trabajadores cubre lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo.
Algunas aseguradoras reducen o niegan la cobertura para quejas subjetivas que son más difíciles de documentar, como depresión y otros trastornos del estado de ánimo, síndrome de fatiga crónica y síntomas asociados con embarazos saludables.
Exclusiones por condiciones preexistentes
Las condiciones médicas preexistentes son enfermedades que le han diagnosticado o tratado dentro de un cierto período antes de solicitar su póliza. Esto se conoce como el período de “mirar hacia atrás”, que puede variar desde 90 días hasta un año antes de adquirir cobertura.
Es posible impugnar una negación de beneficios basada en una condición preexistente. Algunos tribunales federales han determinado que el tratamiento de síntomas sin un diagnóstico formal no es motivo para negar basándose en una exclusión por condición preexistente.
Un abogado de reclamos por discapacidad a largo plazo también puede argumentar que el tratamiento previo fue preventivo en lugar de médicamente necesario para una condición específica diagnosticada. También podemos impugnar los criterios para condiciones preexistentes en función de los términos de su póliza y registros médicos. Nuestra defensa depende de los detalles de su caso individual.
Períodos de espera
La mayoría de las pólizas de seguro de discapacidad tienen un período de espera o período de eliminación que varía de 90 a 180 días. Debe cumplir con los criterios de discapacidad a largo plazo durante este período antes de que la compañía de seguros comience a pagar los beneficios. Puede ser negado si no califica como discapacitado en algún momento durante este período de espera.
Con los beneficios proporcionados por el empleador, los períodos de espera pueden variar según las clases de trabajadores cubiertos. Una vez más, comprender a fondo los requisitos específicos de su póliza es el primer paso para presentar una reclamación que tenga más probabilidades de ser aprobada.
Plazos perdidos
Cumplir con los plazos requeridos para presentar su reclamación inicial y presentar la documentación adecuada es esencial para obtener un buen resultado. La documentación presentada después de estas fechas es poco probable que se considere parte del “registro administrativo” o se considere evidencia, independientemente de lo importante que pueda ser.
Tiene 180 días para presentar una apelación si su reclamación es denegada. Una vez que se pierde ese plazo, generalmente se pierde la oportunidad de demandar a su proveedor de seguros en un tribunal federal. Conozca estos plazos críticos, organice sus documentos y actúe rápidamente para evitar poner en peligro su reclamación.
Vigilancia
Las compañías de seguros son conocidas por emplear tácticas de vigilancia en un intento de socavar las reclamaciones de discapacidad. Pueden contratar investigadores privados para monitorear sus actividades diarias y su presencia en las redes sociales, buscando cualquier evidencia que contradiga las limitaciones que usted reportó.
Incluso pequeñas inconsistencias pueden ser motivo de denegación. Tenga mucho cuidado al publicar en redes sociales.
Autoinfligido
Además, las reclamaciones relacionadas con lesiones autoinfligidas o aquellas resultantes de la comisión de actos ilegales son comúnmente excluidas de la cobertura bajo pólizas de discapacidad a largo plazo. Las aseguradoras pueden argumentar que las lesiones sufridas mientras se conduce bajo la influencia o se participa en comportamientos criminales deberían descalificarlo de recibir beneficios.
Si se enfrenta a una denegación por esta razón, un abogado experimentado puede examinar el lenguaje de la póliza y las circunstancias para determinar si tiene motivos para apelar.
En última instancia, contar con una representación legal experta es invaluable cuando las compañías de seguros emplean tácticas deshonestas o hacen exclusiones demasiado amplias en un intento de evitar pagar reclamaciones legítimas. Un abogado experimentado en discapacidad a largo plazo puede luchar por sus beneficios legítimos.
Marc Whitehead & Associates: Apelando con éxito reclamaciones denegadas durante más de tres décadas
Asistencia para apelaciones de discapacidad a largo plazo está disponible en Marc Whitehead & Associates. Desde 1992, hemos abogado por clientes discapacitados en todo el país, ayudándoles a superar obstáculos para obtener los beneficios a los que tienen derecho por ley.
Tenemos un profundo conocimiento de por qué se deniegan las reclamaciones y tenemos las habilidades y experiencia para construir casos sólidos para apelaciones. Nos aseguramos de que su documentación sea precisa, completa y se presente a tiempo.
Además, trabajamos directamente con su equipo de atención médica para recopilar pruebas que demuestren la gravedad de su discapacidad y que le impide trabajar.
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