Si se le negaron injustamente beneficios en una reclamación de discapacidad de Anthem Life, como abogados de seguros de LTD, podemos ayudarlo a tomar medidas legales para obtener los beneficios que necesita y merece.
Anthem Life Insurance Company es una subsidiaria de Anthem Inc., una compañía de seguros y atención médica multimillonaria. Anthem Inc. se fusionó con WellPoint Health Networks, Inc. Según la AMA, Anthem Inc. es el mayor asegurador de salud del país en muchos mercados locales.
Anthem Life está en la red de compañías Blue Cross and Blue Shield. En el mercado de seguros de discapacidad, Anthem Life ofrece
- Seguro de discapacidad a corto plazo grupal
- Seguro de discapacidad a largo plazo grupal
- Discapacidad voluntaria a corto y largo plazo (en algunas regiones)
Todos los planes de discapacidad de Anthem Life son planes grupales patrocinados por el empleador y, por lo tanto, están regidos por la ley federal ERISA.
La ley de ERISA se inclina a favor de las compañías de seguros, no del reclamante discapacitado. Si Anthem Life le niega injustamente su reclamo, debe volver a Anthem Life para pedirles que cambien su decisión.
Si su reclamo de seguro de discapacidad fue denegado por Anthem, o si se han terminado los beneficios, debe consultar con un abogado calificado de inmediato. Tiene poco tiempo para apelar una denegación de reclamo y necesitará un experimentado abogado de reclamos de ERISA para preparar una apelación sólida.
Ejemplos de revisión y denegación de reclamaciones de discapacidad de Anthem Life
Como muchas compañías de seguros, no es raro que Anthem tome maniobras para evitar pagar reclamos. Aquí hay algunos ejemplos.
Cambios de ocupación propia a cualquier ocupación:
Al igual que muchos planes de seguro de discapacidad grupal, las pólizas de Anthem Life están escritas con una definición de discapacidad de “ocupación propia” de 24 meses. Una vez que se cumplen los 24 meses (generalmente como una reclamación de discapacidad a corto plazo), la definición de la póliza cambia a “cualquier ocupación”. Si se le otorga la cantidad máxima de beneficios por discapacidad a corto plazo (estaba discapacitado para realizar su “ocupación propia”), Anthem termina los beneficios al negar los beneficios por discapacidad a largo plazo, porque su condición no es lo suficientemente grave como para impedirle realizar cualquier ocupación.
Esta estrategia le da a las aseguradoras una forma de alegar que la evidencia médica o vocacional presentada en su reclamo no respalda que su discapacidad sea lo suficientemente grave como para justificar que está totalmente discapacitado para trabajar en cualquier ocupación en la economía nacional – una afirmación que es mucho más difícil de probar.
Revisiones médicas de terceros para anular la opinión de su médico tratante
Otra acción que toma rutinariamente Anthem Life es utilizar revisiones médicas independientes de terceros de su reclamo inicial o durante el proceso de apelación. Estos revisores de terceros a menudo concluyen o alegan que
- no hay suficiente evidencia objetiva o clínica para respaldar su discapacidad,
- no cumple con la definición de discapacidad del plan (es decir, aún puede realizar los deberes materiales y sustanciales de su ocupación regular, o
- o simplemente ignorar las opiniones médicas de su médico tratante o solo hacer una revisión “en papel” limitada de su discapacidad – por lo tanto, decidir que no está discapacitado.
Sin una causa justa, estas acciones se convierten en formas injustas de denegar una solicitud inicial o una apelación administrativa de la reclamación de discapacidad denegada de Anthem Life.
Abuso de discreción por parte de Anthem Life
Además de otras decisiones judiciales, el tribunal ha fallado en contra de Anthem Life por negar beneficios de LTD en tales motivos, que – cuando se demuestra que son irrazonables – entran en el estándar del “abuso de discreción”. Esto significa que la aseguradora, al negar un reclamo, ha actuado en su propio interés.
Sin embargo, se necesita una apelación administrativa bien desarrollada para prevalecer en el tribunal federal y para que la revisión judicial se decida a su favor.
Qué hacer si Anthem deniega su reclamo
Su primera tarea después de recibir un aviso de que Anthem ha denegado su reclamo de discapacidad es determinar el motivo de la denegación. Anthem le enviará una carta que incluye los motivos de su decisión de denegación. Algunas de las razones más comunes incluyen:
- Su discapacidad no le impide realizar ninguna ocupación. Anthem puede, por ejemplo, aceptar pagar beneficios limitados por discapacidad a corto plazo si no puede realizar las tareas de su ocupación actual. Después de que expiren los beneficios a corto plazo, Anthem puede tomar la posición de que puede cambiar a una ocupación diferente que no se vea afectada por su discapacidad.
- Anthem ha concluido a partir de una revisión médica de terceros que la evidencia médica no respalda su reclamo de discapacidad.
- Anthem también podría concluir a partir de la evidencia médica disponible que su discapacidad específica no cumple con la definición de “discapacidad” en su contrato de seguro.
- Anthem podría simplemente estar en desacuerdo con la evaluación de un médico de su condición y responder diciendo que no está discapacitado.
Comprender la razón de Anthem para negar su reclamo es crítico porque necesita responder a las razones específicas de la negación cuando apela la decisión de Anthem. Si solo le pide a Anthem que reconsidere su negación o presenta una apelación sin señalar por qué la decisión de Anthem fue incorrecta, su apelación no tendrá éxito.
Como todas las aseguradoras de discapacidad, Anthem a menudo utiliza terminología técnica específica de la industria en sus avisos de denegación que pueden ser confusos para una persona lega. Incluso si cree que comprende la razón declarada en el aviso de denegación de Anthem, debe consultar con un abogado experimentado en denegación de discapacidad de Anthem para verificar su comprensión.
Ese abogado también puede ayudarlo a manejar su próxima tarea, que es preparar y presentar la apelación más sólida posible a la negación de su reclamo por parte de Anthem. El equipo interno de revisión de reclamos de Anthem revisa miles de reclamos y apelaciones cada año. Puede mejorar sustancialmente las probabilidades de una apelación exitosa cuando contrata a un abogado de denegación de reclamos cuyos conocimientos y habilidades coinciden con la experiencia del equipo de Anthem.
La propia apelación primero se procesará a través de los canales administrativos de Anthem. Si Anthem continúa negando su reclamo, es posible que tenga la opción de perseguir su reclamo a través de una demanda estatal o federal. Su abogado de discapacidad lo asesorará en cada paso de este proceso, que podría requerir:
- Más pruebas y exámenes médicos
- Una revisión exhaustiva de toda la documentación que respaldó su reclamo original y la preparación de nuevos documentos para la apelación
- Preparación de argumentos específicos basados en hechos y legales para refutar la negación de Anthem de su reclamo de discapacidad
- Monitoreo de plazos y límites de tiempo para presentar formularios, alegatos y pruebas
- Presentación y argumentación de una demanda para proteger sus derechos en virtud de su contrato de seguro de discapacidad de Anthem
Cuando contrata a un abogado de denegación de discapacidad de Anthem para ayudarlo con este proceso, su abogado se asegurará de que su reclamo reciba la atención individual que merece y que no sea solo otro reclamo anónimo que avanza lentamente a través del departamento de revisión de reclamos de Anthem.
Pregúntele a nuestros abogados de reclamos de discapacidad de Anthem Life sobre sus opciones
Si necesita ayuda para preparar una apelación de discapacidad legalmente sólida, o si simplemente tiene preguntas sobre su reclamo, contáctese con nuestro bufete de abogados para una evaluación de caso informativa y gratuita con uno de nuestros abogados de discapacidad a largo plazo.