Al presentar una reclamación por discapacidad a largo plazo bajo un plan patrocinado por el empleador, es importante describir las tareas laborales que realmente realiza. Sin darse cuenta de la importancia de esto, muchos solicitantes escriben su título de trabajo y la breve descripción estandarizada del trabajo proporcionada por su departamento de recursos humanos.
A menudo, estas descripciones son demasiado generales o no representan el trabajo que realmente realiza cada día.
Quienes se incapacitan y ya no pueden realizar sus trabajos se sorprenden cuando las compañías de seguros niegan sus reclamaciones. Poco saben que la forma en que describen su ocupación puede jugar un papel importante en este resultado.
¿Cómo se define su trabajo en la industria de seguros?
En el video anterior, el abogado Marc Whitehead explica cómo las compañías de seguros determinarán el nivel de habilidad de un reclamante. Ya sea que sea dentista, oficinista, sheriff o conductor de camión, bajo una póliza de seguro de discapacidad basada en ERISA, su ocupación generalmente encajará en uno de tres niveles de habilidad:
- No calificado / semi-calificado
- Calificado
- Muy calificado
Para hacer una evaluación de su nivel de habilidad, el asegurador puede consultar a un experto vocacional para realizar una evaluación vocacional. El consultor vocacional generalmente se referirá al Diccionario de Títulos Ocupacionales (DOT) y otros recursos similares para respaldar sus hallazgos sobre su formación, niveles de habilidad y experiencia.
El objetivo final es determinar si puede volver a trabajar.
Para que un asegurador le pague beneficios por LTD, su discapacidad debe ser lo suficientemente grave y de duración suficiente para impedirle regresar al trabajo. Dado que no existe una definición universal de discapacidad, su póliza definirá la discapacidad según la directiva de la compañía de seguros.
La mayoría de las pólizas grupales definen la discapacidad como cobertura de “Propia Ocupación”: está cubierto si no puede realizar las funciones de su propia ocupación.
Pero aquí está la complicación: Por lo general, después de 24 meses, la definición de discapacidad en la póliza cambia. La cláusula de Propia Ocupación cambia a Cualquier Ocupación.
Incluso si no puede regresar a su propio trabajo previo a la lesión después de ese período de 24 meses, la mayoría de las pólizas ERISA permiten que la compañía de seguros considere su capacidad para regresar a cualquier ocupación.
Esto es especialmente peligroso si las tareas de su trabajo listadas en su reclamo son vagas y dejan espacio para malinterpretaciones, o son inexactas.
Las aseguradoras quieren demostrar que puede hacer otros trabajos
Los consultores vocacionales pueden ser muy efectivos cuando se aplica el estándar de discapacidad de “cualquier ocupación”. Es más difícil probar que no puede realizar las tareas requeridas en cualquier trabajo, que probar que no puede realizar las funciones especializadas de su propio trabajo, más complejo.
Por lo tanto, un factor decisivo en la mayoría de los reclamos de seguro de discapacidad grupal es si puede realizar otro trabajo, a menudo en ocupaciones con un nivel de habilidad más bajo. Cuando la definición de discapacidad cambia después de 24 meses, a menudo es cuando se terminan los beneficios de LTD de un reclamante.
Mejores prácticas para describir sus tareas laborales en una solicitud de reclamo por discapacidad grupal
Es fácil hacer que un trabajo de nivel inferior parezca que requiere más habilidad de la que realmente tiene. Pero esa es la naturaleza humana y a menudo cómo estamos condicionados a responder, y puede ser la causa de la pérdida de un reclamo de seguro por discapacidad a largo plazo.
Recuerde: está tratando de demostrar que no puede realizar físicamente su trabajo. Cuanto más calificado parezca, más formas tendrá la compañía de seguros para alegar que hay otro trabajo que puede hacer.
Tome todas las precauciones al completar las tareas reales de su trabajo en la solicitud de reclamo. Cuando prepare la descripción de su ocupación:
No:
- Exagere o distorsione la verdad sobre lo que realmente hace
- Adorne habilidades marginales o incluya habilidades no requeridas
- Exagere la formación vocacional, experiencia o educación
Haga:
- Enumere las tareas y funciones fundamentales de su trabajo que realiza rutinariamente. Explique su trabajo de la manera más físicamente exigente que pueda.
- Incluya los requisitos mentales y cognitivos de su trabajo.
- Si es necesario, use hojas adicionales para documentación completa (el formulario de reclamo puede darle solo una línea para proporcionar esta información). Preséntelo en un formato limpio y legible.
- Tenga cuidado al responder preguntas poco claras o engañosas que puedan llevar a determinaciones injustas sobre su ocupación.
- Reúna cualquier documentación que defina indiscutiblemente sus tareas laborales.
Cualquiera que sea su nivel de habilidad, demostrar que no puede trabajar es clave
Debe desarrollar y presentar pruebas contundentes de que está físicamente incapacitado para desempeñar su propio trabajo o cualquier otro trabajo. Por eso, desde el principio, desea proporcionar a la aseguradora una descripción verdadera y sin adornos de sus tareas laborales reales.
Si su reclamo es denegado y su caso va a juicio, al asegurador le resultará mucho más difícil explicar ante el tribunal por qué ignoró sus tareas laborales reales para respaldar su decisión de negar.
Muchos casos se pierden no porque el reclamante no esté discapacitado, sino porque cometieron un error evitable en su reclamo, como usar el título general del empleador y una descripción vaga del trabajo, en lugar de redactar una descripción completa y factual del trabajo.
Si se convierte en nuestro cliente, asumimos la carga de probar que está discapacitado para cualquier ocupación.
Trabajamos estrechamente con médicos, nuestros propios expertos vocacionales de nuestra elección, empleadores, compañeros de trabajo y contadores públicos para proporcionar al examinador de reclamos la información médica, vocacional y financiera más precisa para respaldar su reclamo.
- Obtenga más información sobre nuestra Asistencia para la solicitud de discapacidad a largo plazo.
- Obtenga más información sobre cómo podemos ayudarle a apelar una Negación de reclamo por discapacidad grupal.
Si necesita ayuda hoy, llámenos al 800-562-9830 para una evaluación gratuita de su caso.
