Cómo las Compañías de Seguros Combinan el Examen Médico Independiente (IME) con
el Análisis de Habilidades Transferibles (TSA) para negar su reclamo de discapacidad a largo plazo ERISA.
Una cosa que la mayoría de las compañías de seguros de discapacidad ERISA no quieren que sepa es que tienen un manual de tácticas de negación usadas para proteger sus intereses financieros. Es una de las principales razones por las que es tan difícil probar su reclamo y ganar los beneficios por discapacidad que le corresponden.
Una táctica común que a menudo ayudamos a nuestros reclamantes a combatir en su lucha por ganar su reclamo de discapacidad es la táctica de negación de seguro IME – TSA.
La Estrategia detrás de una Negación de Seguro IME – TSA
Nuestro video describe cómo las compañías de seguros de discapacidad pueden salirse con la suya pasando por alto la evidencia médica y las opiniones proporcionadas por sus médicos tratantes y especialistas. Una de las estrategias que usan los aseguradores es someterlo a un examen médico realizado por sus examinadores médicos elegidos.
Esto se llama Examen Médico Independiente, o IME. Se convierte en la base para la estrategia de negación de seguro IME – TSA.
El propósito de estos exámenes “independientes” es apoyar su postura de que usted no está discapacitado — y ahorrar mucho dinero a la compañía de seguros.
Los médicos IME son elegidos por su aseguradora de un grupo “de confianza” de médicos que utilizan. Los exámenes pueden ser muy angustiosos para los reclamantes de discapacidad. Los examinadores lo evaluarán y harán muchas preguntas para recopilar información y evidencia sobre usted y el grado de su discapacidad permanente causada por su condición médica. Todo esto puede ser usado en su contra en una apelación administrativa ERISA o en una demanda.
Básicamente, el médico examinador busca encontrar que usted tiene alguna capacidad para realizar actividades físicas rutinarias: sentarse, estar de pie, caminar, levantar y doblar. Cuando el examinador encuentra una manera de mostrar evidencia de que usted es capaz de alguna actividad física, se puede llegar a la conclusión de que, de hecho, usted puede trabajar.
Los reclamantes pueden sentirse incómodos. Otros pueden pensar que el examen fue bien, y se sorprenden cuando la evaluación del médico declara lo contrario. No es raro que el informe IME alegue que un reclamante está fingiendo discapacidad, incluyendo
- Fingir que no pueden realizar tareas
- No dar el mejor esfuerzo durante las evaluaciones
- Comportamiento de dolor exagerado y otros síntomas
- Exagerar los síntomas
- Los síntomas no concuerdan con la evidencia objetiva (por lo tanto, usted está fingiendo el dolor, debilidad u otros síntomas)
El resultado del IME puede afectar significativamente su caso de discapacidad.
Los médicos IME no participan en su tratamiento, por lo que pueden ser vistos por la compañía de seguros y posiblemente por un tribunal como expertos médicos más objetivos. Para quien no está preparado, puede ser difícil desacreditar la opinión experta de un médico IME.
A menudo el IME se realiza para que forme parte del expediente administrativo. En los reclamos ERISA, esto es solo otro aspecto de un reclamo de discapacidad que favorece a la compañía de seguros. Si el caso llega a la corte, la revisión del tribunal está, por regla general, restringida al expediente administrativo.
El objetivo es que las víctimas frustradas de discapacidad simplemente se rindan y no continúen con su reclamo. Para el reclamante sin representación, eso es a menudo lo que sucede.
Siguiente Paso en la Negación de Seguro IME – TSA: el Análisis de Habilidades Transferibles (TSA)
La aseguradora usará entonces los resultados del IME para preparar lo que se llama un Análisis de Habilidades Transferibles, o TSA. El TSA es una pieza clave de evidencia en el expediente administrativo de la compañía de seguros.
El informe TSA evalúa si usted tiene habilidades laborales comercializables. Sus limitaciones laborales (o la falta de ellas) indicadas en el informe del Examen Médico Individual (IME) se revisan en comparación con trabajos reales y relacionados encontrados en la “economía nacional” que toleran esas restricciones.
En otras palabras, el informe TSA designará aquellos trabajos para los cuales usted tiene habilidades transferibles. El ajustador de seguros revisa esa información para tomar una decisión de negar o aprobar beneficios.
La decisión de negar puede basarse en la evaluación vocacional del IME, que dice que usted puede realizar ciertos trabajos en la economía nacional.
Si ya está recibiendo beneficios, las negaciones a menudo se basan en un cambio de su estado funcional observado en el IME. El ajustador de seguros ahora puede alegar que, según el informe TSA, los resultados del IME muestran que usted ya no está discapacitado para realizar ninguna ocupación.
Un Abogado de Discapacidad Puede Ayudarle a Impugnar los Informes IME y TSA y Defenderse
No dude en obtener ayuda legal si una IME y TSA están siendo usadas en su contra por la compañía de seguros para negar, reducir o terminar los beneficios por discapacidad que merece. Un abogado experimentado con los recursos adecuados puede protegerlo de muchas maneras, incluyendo programar nuestro propio IME bajo estándares legales y médicos apropiados.
Este no es el momento para arriesgarse. Llame para una evaluación gratuita de su caso y descubra cómo podemos ayudarle.
