Recientemente, repasamos los diferentes tipos de estándares de revisión que puede esperar para su reclamo de discapacidad si se le niega y tiene que luchar contra la decisión en el tribunal. Hay lo que se conoce como revisión de novo, donde el tribunal acepta actuar como si la decisión original de la compañía de seguros nunca hubiera ocurrido y aborda la evidencia de discapacidad sin prejuicios. Y luego está la revisión deferente, donde el tribunal otorga una cantidad variable de peso a la decisión del asegurador dependiendo de si su estándar de revisión es arbitrario y caprichoso o abuso de discreción.
En general, ambos estándares ponen al reclamante en desventaja porque el tribunal está asumiendo básicamente que el asegurador tiene razón hasta que se demuestre lo contrario. Desafortunadamente, los reclamantes no pueden simplemente elegir el estándar de revisión que desean utilizar.
¿Cómo se decide el estándar de revisión?
La ley actual es tanto directa como un poco complicada en este tema. La decisión de la Corte Suprema aplicable más utilizada dice que todos los desafíos a las denegaciones de reclamos deben ser revisados bajo un estándar de novo – a menos que el lenguaje del plan establezca que “el administrador o fiduciario tiene autoridad discrecional” para determinar la elegibilidad o interpretar el plan.
Básicamente, algunos planes tienen cláusulas que ofrecen una “salida” a las aseguradoras al decir que alguien puede decidir que usted no obtiene realmente los beneficios descritos en su póliza por cualquier razón específica que crean que se aplica.
Pero decimos que esto es un poco complicado porque al menos 25 estados han intentado restringir o incluso prohibir la autoridad discrecional en los planes de ERISA y hay una serie de batallas legales en curso donde un punto clave es si se puede ejercer o no la autoridad discrecional.
Entonces, ¿cómo puede saber si enfrentará una revisión de novo más favorable para el reclamante o una que sea deferente? Puede intentar leer su plan y las leyes estatales aplicables para aprender lo que está sucediendo, pero la mejor manera de asegurarse de obtener una imagen completa y precisa es hablar con un bufete de abogados experimentado que se centre en reclamos de seguro de discapacidad a largo plazo. Obtenga más información sobre los planes de discapacidad en general en nuestro eBook gratuito. Asegúrese de volver semanalmente para más blogs que ofrezcan información sobre cómo puede ganar su reclamo de seguro de discapacidad a largo plazo.
