La última vez, hablamos en profundidad sobre el Modelo de Ley NAIC de 2004, que fue creado como una forma de prohibir las cláusulas discrecionales en las pólizas de seguro de salud y seguros de discapacidad a largo plazo. Como señalamos, estas cláusulas ayudan a los proveedores de seguros a negar reclamaciones a personas que de otro modo parecen estar cubiertas bajo la póliza. Más de la mitad de los estados de nuestro país han reconocido la injusticia de las cláusulas discrecionales y han promulgado ya sea una versión del Modelo de Ley NAIC u otra prohibición para eliminarlas, pero las aseguradoras aún intentan evadir estas prohibiciones.
Aquí hay solo algunos argumentos contra los que podrías tener que luchar si tu reclamación es denegada y decides impugnar la decisión en la corte:
La prohibición entró en vigor después de que se emitió la póliza. Las prohibiciones de cláusulas discrecionales solo entran en vigor después de la fecha en que se promulgan como ley, y no son retroactivas. Debido a esto, las aseguradoras a menudo argumentan que la prohibición no se aplica a tu póliza porque fue emitida antes de que la prohibición comenzara. Sin embargo, muchos estados han evitado este argumento incluyendo un lenguaje que establece que la prohibición se aplica a las pólizas que se renuevan después de que entra en vigor. En resumen, incluso si has tenido tu póliza durante años, ya no puede contener cláusulas discrecionales cuando la renueves si la prohibición está vigente en tu estado.
La cláusula discrecional no está en la póliza, está en el plan. Las pólizas de seguro son individuales, y las prohibiciones basadas en el Modelo de Ley NAIC dicen que no pueden incluir cláusulas discrecionales. Sin embargo, estas no dicen nada sobre los planes de seguro (como los bajo ERISA) que tienen cláusulas similares en sus Documentos Resumen del Plan. Un buen abogado de discapacidad, sin embargo, sabrá argumentar que las declaraciones en el SPD no son necesariamente parte del plan a menos que también estén incluidas en los documentos que rigen el plan.
La póliza no fue emitida en un estado con prohibición. A menudo, las aseguradoras argumentan que su póliza fue “emitida” o “entregada” en un estado que no incluye una prohibición y por lo tanto no está sujeta a una. Esto se vuelve problemático cuando la póliza se emite a alguien que vive en un estado que sí tiene una prohibición. La solución que estados como California han ideado es básicamente decir “nos ponemos del lado del reclamante” incluyendo un lenguaje en su ley que dice que no importa dónde se creó la póliza: los residentes de California están cubiertos.
Más problemático para las reclamaciones de discapacidad laboral es el argumento de que ERISA preempa todas las prohibiciones estatales, pero esto es algo que aún se está resolviendo en los tribunales y merece seguimiento. Mantente al día con todas las últimas noticias siguiendo este blog, y aprende todo lo que puedas leyendo nuestro eBook gratuito sobre pólizas de discapacidad.
