Después de que se niega una reclamación de seguro por discapacidad a largo plazo, la primera apelación del reclamante se refiere a una “apelación administrativa”. Esta apelación es directamente al asegurador que inicialmente negó la reclamación. Muchos reclamantes deciden apelar la negación del asegurador por su cuenta. A menudo, un reclamante escribirá una apelación de un párrafo que dice “Apelo su decisión. Por favor, reconsideren”. Este enfoque rara vez tiene éxito. Un abogado experimentado realizará muchas tareas en la apelación, incluida la redacción de una carta de apelación que aborde cada una de las acusaciones del asegurador, contactar y obtener opiniones de expertos, enviar a un reclamante a un examen de capacidad funcional u otro examen médico, obtener registros médicos actualizados y revisar cuidadosamente el archivo de reclamaciones para ver si el asegurador siguió los procedimientos adecuados en su manejo de la reclamación. En las próximas publicaciones del blog, discutiré estrategias que un abogado experimentado puede utilizar para mejorar sus posibilidades de ganar su reclamación. El más importante es obtener todas sus pruebas en el expediente administrativo antes de una denegación final.
Cargando el expediente administrativo
Durante el proceso de apelación administrativa, se pueden presentar y hacer parte del “expediente” registros médicos, literatura y artículos médicos, opiniones de médicos, cartas de amigos o empleadores, fotografías y todo otro tipo de pruebas que documenten las discapacidades de un reclamante. Una vez que se agotan todas las apelaciones permitidas bajo la póliza (generalmente dos), se cierra el “expediente”. Existe jurisprudencia que indica que se puede agregar más material al expediente antes de presentar una demanda, pero generalmente una vez que se agotan todas las apelaciones, el asegurador devolverá cualquier prueba recién presentada. Después de presentar una demanda, no se puede agregar nada más al expediente. Por eso es tan importante cargar completamente el expediente durante el proceso de apelaciones. Un abogado experimentado entenderá la importancia y se asegurará de que el expediente esté cargado. La mayoría de los principales aseguradores, como Unum, MetLife, Cigna y Aetna, no permitirán voluntariamente que un reclamante continúe presentando pruebas después de que se cierre el expediente administrativo.
Errores que incluso los abogados cometen
Los abogados que no están familiarizados con los problemas de discapacidad no siempre entienden lo que se debe probar. Estos abogados pueden argumentar que debido a que el médico del reclamante o el Seguro Social han encontrado al reclamante discapacitado, el asegurador “debe” encontrar al reclamante discapacitado. Aunque estos son factores a considerar y respaldan la discapacidad, estos dos factores por sí solos no probarán la discapacidad ante el asegurador. Algunos abogados pueden no entender la diferencia entre “propia ocupación” y “cualquier ocupación”, o las sutiles diferencias en la definición de “discapacitado” de cada asegurador. Los abogados sin experiencia pueden argumentar el diagnóstico médico, lo que no ayuda en nada a probar la discapacidad. Pero lo más perjudicial, los abogados inexpertos en leyes de discapacidad y ERISA pueden cometer el error de no cargar el expediente administrativo como se describe anteriormente.
Siempre consulte con un abogado de discapacidad a largo plazo con experiencia en leyes de discapacidad y ERISA. Si tiene preguntas, pregúntele al abogado de discapacidad Marc Whitehead visitando disabilitydenials.com o puede descargar el libro electrónico gratuito de Marc Whitehead, Pólizas de seguro por discapacidad: cómo desentrañar el misterio y probar su reclamación.
