El estándar que el tribunal utiliza para revisar su caso depende de en qué estado vive y ese estándar puede ser determinante para determinar si finalmente ganará o perderá su caso. Los reclamantes en estados que siguen un estándar de revisión “arbitrario y caprichoso” solo ganan el 28% de las veces, mientras que aquellos en estados que usan el estándar de “abuso de discreción” ganan con mucha más frecuencia, en el 68% de los demandas por discapacidad de ERISA.
Parcialmente debido a esta increíble discrepancia, han surgido todo tipo de leyes, estatutos y prohibiciones en todo el país para eliminar por completo la autoridad discrecional. En 2004, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros agregó otra complicación al crear la Ley Modelo de la NAIC, que incluye un lenguaje que prohíbe todas las cláusulas discrecionales en pólizas de seguro de salud y discapacidad.
¿Cómo funciona la Ley Modelo de la NAIC?
Técnicamente, la Ley Modelo de la NAIC no hace nada por sí sola. Todo lo que hace es servir como un ejemplo de una prohibición que los estados pueden elegir tomar y usar si así lo desean. En resumen, aunque la NAIC es una organización nacional, la Ley Modelo en sí está destinada a ser promulgada estado por estado y no entrará en vigor hasta que cada estado individual la convierta en ley.
Hasta la fecha, al menos 25 estados han promulgado algún tipo de restricciones o prohibiciones sobre la autoridad discrecional, ya sea utilizando la Ley Modelo de la NAIC o algo de su propia creación. En general, estas dicen que las pólizas de seguro ya no pueden incluir cláusulas discrecionales a partir de la fecha que se establece en el documento en cuestión.
Esto parecería ser una ventaja para las personas que viven en estados donde el estándar de revisión para casos de discapacidad médica no es tan favorable para los reclamantes, pero desafortunadamente ese no es el final del argumento. Los aseguradores aún han encontrado muchas formas de luchar contra la Ley Modelo de la NAIC y otras prohibiciones. Cubriremos los argumentos que usan la próxima vez.
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