Las reclamaciones de Seguro por Incapacidad a Largo Plazo generalmente están regidas por las regulaciones federales ERISA. Si un reclamante pasa por el proceso de apelaciones administrativas y se le niegan sus beneficios por discapacidad, su único recurso es presentar una demanda civil para hacer valer sus derechos bajo la póliza. Sin embargo, bajo la ley ERISA, generalmente no se permite que un reclamante introduzca evidencia de opinión experta vocacional ante el Tribunal a menos que se haya presentado durante la apelación administrativa previa. Por lo tanto, es vital considerar si se necesita un Informe de Experto Vocacional desde el inicio del proceso de apelaciones administrativas.
Obtención de Opiniones de Expertos Vocacionales
Los expertos vocacionales a veces se llaman “expertos en empleos” o “EV” para abreviar. Los EV usualmente tienen una Maestría o un Doctorado en un campo como Rehabilitación Vocacional o Consejería Vocacional. Usando la capacidad funcional residual (RFC) del reclamante, tomando en cuenta todas las restricciones y limitaciones del reclamante causadas por sus impedimentos médicos, así como la edad, educación, antecedentes, experiencia laboral y habilidades del reclamante, el EV puede formar una opinión experta sobre qué trabajos puede realizar un reclamante. El EV también podría llegar a la conclusión de que no hay trabajos disponibles en la economía nacional o regional que el reclamante pueda realizar. La definición de discapacidad en muchas pólizas de seguro incluye que el reclamante está discapacitado si no puede encontrar trabajo que pague un cierto porcentaje de sus ingresos previos a la discapacidad, usualmente alrededor del 80%. Un EV investigará el mercado laboral local y los salarios y podrá formar una opinión sobre si existen o no trabajos que el reclamante pueda realizar y que aún cumplan con el porcentaje salarial. Un ejemplo sería un reclamante que realizaba trabajo manual pesado, como construcción, y ahora solo puede hacer trabajo sedentario. Si el reclamante no tiene la experiencia para realizar trabajo sedentario calificado, un trabajo sedentario no calificado puede no pagar lo suficiente para alcanzar el requisito salarial. Ese reclamante cumpliría con la definición de discapacidad de la póliza porque el EV ha encontrado que no hay trabajos que el reclamante pueda realizar que paguen el 80% de su salario.
La mayoría de las principales aseguradoras como Unum, MetLife, Cigna y Aetna tienen este tipo de definición de discapacidad en su póliza de seguro. Sin embargo, probarlo será difícil si un reclamante no logra incluir evidencia vocacional adecuada en el expediente administrativo.
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