Las reclamaciones de seguro por discapacidad a largo plazo suelen estar regidas por las regulaciones federales de ERISA. Si un reclamante pasa por el proceso de apelaciones administrativas y se le niegan sus beneficios por discapacidad, su único recurso es presentar una demanda civil para hacer valer sus derechos en virtud de la póliza. Sin embargo, según la ley de ERISA, por lo general no se permite que un reclamante presente pruebas de opinión vocacional experta ante el tribunal a menos que se hayan presentado durante la apelación administrativa previa. Por lo tanto, es vital considerar si se necesita un informe de experto vocacional al principio del proceso de apelaciones administrativas.
Obtención de opiniones de expertos vocacionales
Los expertos vocacionales a veces se llaman “expertos en empleo” o “VE” abreviado. Los VE suelen tener una maestría o un doctorado en un campo como Rehabilitación Vocacional o Asesoramiento Vocacional. Utilizando la capacidad funcional residual (RFC) del reclamante, teniendo en cuenta todas las restricciones y limitaciones del reclamante causadas por sus impedimentos médicos, y la edad, educación, antecedentes, experiencia laboral y habilidades del reclamante, el VE puede formar una opinión experta sobre qué trabajos puede realizar un reclamante. El VE también podría llegar a la conclusión de que no hay trabajos disponibles en la economía nacional o regional que el reclamante pueda realizar. Muchas definiciones de discapacidad de las pólizas de seguro incluyen que el reclamante está discapacitado si no puede encontrar trabajo que pague un cierto porcentaje de su ingreso previo a la discapacidad, generalmente alrededor del 80%. Un VE investigará el mercado laboral local y los salarios y podrá formar una opinión sobre si hay o no trabajos que el reclamante pueda realizar y aún así cumplir con el porcentaje salarial. Un ejemplo sería un reclamante que realizaba trabajos manuales pesados, como la construcción, y ahora solo puede realizar trabajos sedentarios. Si el reclamante no tiene la experiencia para realizar trabajos sedentarios calificados, es posible que un trabajo sedentario no calificado no pague lo suficiente para alcanzar el requisito salarial. Ese reclamante cumpliría con la definición de discapacidad de la póliza porque el VE ha encontrado que no hay trabajos que el reclamante pueda realizar que paguen el 80% de su salario.
La mayoría de las principales compañías de seguros como Unum, MetLife, Cigna y Aetna tienen este tipo de definición de discapacidad en su póliza de seguro. Sin embargo, demostrarlo será difícil si un reclamante no logra obtener la evidencia vocacional adecuada en el expediente administrativo.
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