Cuando alguien tiene su reclamo de seguro de discapacidad a largo plazo denegado por su compañía de seguros y decide luchar contra esa decisión, el tribunal debe utilizar un conjunto específico de criterios para determinar si el asegurador tomó la decisión correcta. Estos criterios se llaman “estándar de revisión”. Dependiendo de las partes involucradas y la situación específica, el tribunal puede decidir utilizar un estándar de revisión que incluya mucha deferencia hacia la decisión original que se tomó… o uno que revise la información como si esa decisión inicial nunca hubiera ocurrido.
Los reclamos de seguros tienden a caer en uno de tres tipos de estándares: arbitrario y caprichoso, abuso de discreción y de novo.
Arbitrario y caprichoso. Este estándar de revisión es muy deferente a la decisión original. El tribunal solo anulará esa decisión si encuentra que se tomó sin considerar adecuadamente las circunstancias involucradas o basada en motivos irrazonables, básicamente, que las personas que denegaron su reclamo lo hicieron sin una base real para ello.
Abuso de discreción. A veces, los planes de seguro otorgan “autoridad discrecional” al decidir si otorgar o no beneficios. En estos tipos de planes, los tribunales pueden utilizar un estándar de revisión de abuso de discreción. No tan deferente como el estándar arbitrario y caprichoso, este simplemente requiere que el tribunal encuentre que la decisión se tomó basándose en un error.
De novo. El estándar de revisión de de novo se utiliza en todos los casos de reclamos de seguros, excepto en aquellos en los que se ha otorgado autoridad discrecional. Bajo el estándar de de novo, el tribunal finge que la decisión original nunca ocurrió y que están examinando la información por primera vez.
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