Texas ha aprobado enmiendas al Código de Seguros de Texas para prohibir lo que se conocen como cláusulas discrecionales en los contratos de seguros de discapacidad. Esto se aplica incluso a las pólizas de seguro regidas por la restrictiva ley federal ERISA.
Bajo los términos de la mayoría de las pólizas de discapacidad, la compañía de seguros administra el proceso de apelación y retiene la autoridad exclusiva para otorgar o denegar beneficios a los solicitantes. Debido a que la compañía de seguros paga los beneficios y retiene la autoridad exclusiva para otorgar o denegar beneficios, la compañía de seguros de discapacidad tiene un conflicto de intereses inherente.
Bajo ERISA, la compañía de seguros tiene el deber fiduciario de actuar en el mejor interés de sus asegurados, pero debido al conflicto de intereses descrito anteriormente, las compañías de seguros son conocidas por negar reclamos. Sin embargo, debido a las cláusulas discrecionales en las pólizas de seguro, los tribunales han tenido que dar deferencia a la decisión de la compañía de seguros de negar reclamos.
El estándar legal de revisión para que los tribunales consideren es si la compañía de seguros fue “arbitraria y caprichosa” cuando negó el reclamo. Este es un peso difícil y complejo impuesto al reclamante discapacitado y las compañías de seguros saben cómo usar esto a su favor. En resumen, bajo este estándar, la compañía de seguros puede presentar pruebas bastante sospechosas pero aún así ganar, y esto se debe a que la cláusula discrecional les permite salirse con la suya.
Sin embargo, para las pólizas de discapacidad emitidas en Texas, las cosas están cambiando para mejor. Para las pólizas de seguro de discapacidad, certificados o endosos ofrecidos, emitidos, renovados o entregados a partir del 1 de febrero de 2011, dichas “cláusulas discrecionales” están prohibidas en el Código de Seguros de Texas. Además, para las pólizas de seguro de discapacidad emitidas antes del 1 de febrero de 2011 que no contienen una fecha de renovación, la prohibición de la cláusula discrecional se aplica después del 1 de junio de 2011 en cualquier aumento de tarifas o cualquier cambio, modificación o enmiendas después del 1 de junio de 2011. Esto es finalmente una buena noticia para el consumidor.
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