Cada vez más en los últimos años, los estados han estado tratando de luchar contra una de las inclusiones más frustrantes en las políticas y planes de ERISA. ¿Qué es esta inclusión? Se llama cláusula discrecional, y básicamente es un lenguaje en la póliza que dice que las aseguradoras tienen la discreción exclusiva en la interpretación de los términos del plan cuando deciden si otorgar o no una reclamación.
En teoría, los estados todavía tienen el poder de regular las pólizas de seguros para sus ciudadanos, pero sus intentos recientes de eliminar estas cláusulas discrecionales han demostrado ser menos exitosos hasta ahora. ¿Por qué son tan importantes las cláusulas discrecionales?
La importancia de las cláusulas discrecionales
Solo porque una aseguradora incluye un lenguaje que dice que pueden decidir lo que realmente significa la póliza al elegir aceptar o denegar su reclamación de ERISA no significa que su palabra sea irrefutable, solo en su mayoría irrefutable. ¿Por qué? Porque cuando un tribunal está revisando una póliza y esta incluye lenguaje discrecional que dice que la compañía de seguros tiene el poder de interpretar el plan, tienen que deferir a esto, excepto en situaciones en las que parece muy claro que la aseguradora abusó de su privilegio.
En contraste, las pólizas que no otorgan a las compañías de seguros esta ventaja pueden ser examinadas e interpretadas únicamente por el tribunal. En otras palabras, cuando un plan incluye una cláusula discrecional, el juez está legalmente obligado a asumir que la compañía de seguros está dentro de sus derechos a menos que se pueda demostrar lo contrario. Sin una cláusula discrecional, él o ella pueden comenzar desde una posición verdaderamente neutral.
¿No suena más justo? ¿Más como una verdadera justicia? Desafortunadamente, cuando los estados han intentado mantener estas cláusulas fuera, la mayoría de los tribunales hasta ahora se lo han impedido porque los planes de ERISA tienen una “cláusula de ahorro” que les permite prevenir tales intentos en muchos casos.
Aún así, es importante ver que más personas están tratando de luchar contra algunas de las partes más restrictivas de los planes de ERISA y pidiendo un cambio. Hasta entonces, si tiene un plan de ERISA y necesita demandar a su aseguradora, asegúrese de trabajar con un abogado de discapacidad que conozca esta área de la ley.
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