Cada vez más en los últimos años, los estados han estado tratando de luchar contra una de las inclusiones más frustrantes en las pólizas ERISA y planes ERISA. ¿Qué es esta inclusión? Se llama cláusula discrecional, y básicamente es un lenguaje en la póliza que dice que las aseguradoras tienen la única discreción para interpretar los términos del plan cuando deciden si otorgan o no un reclamo.
En teoría, los estados aún tienen el poder de regular las pólizas de seguro para sus ciudadanos, pero sus intentos recientes de eliminar estas cláusulas discrecionales han demostrado ser hasta ahora menos que exitosos. ¿Por qué son tan importantes las cláusulas discrecionales?
La importancia de las cláusulas discrecionales
El hecho de que una aseguradora incluya un lenguaje que dice que puede decidir qué significa realmente la póliza al elegir aceptar o negar su reclamo ERISA no significa que su palabra sea irrefutable, solo mayormente irrefutable. ¿Por qué? Porque cuando un tribunal revisa una póliza que incluye un lenguaje discrecional que dice que la compañía de seguros tiene el poder de interpretar el plan, debe deferir a esto excepto en situaciones donde parece muy claro que la aseguradora abusó de su privilegio.
En contraste, las pólizas que no otorgan esta ventaja a las compañías de seguros pueden ser examinadas e interpretadas únicamente por el tribunal. Dicho de otra manera, cuando un plan incluye una cláusula discrecional, el juez está legalmente obligado a asumir que la compañía de seguros está dentro de sus derechos a menos que se demuestre lo contrario. Sin una cláusula discrecional, él o ella puede partir de una posición verdaderamente neutral.
¿No suena eso más justo? ¿Más como verdadera justicia? Desafortunadamente, cuando los estados han intentado eliminar estas cláusulas, la mayoría de los tribunales hasta ahora les han impedido hacerlo porque los planes ERISA tienen una “cláusula de salvaguarda” que les permite anular tales intentos en muchos casos.
Aun así, es importante ver que más personas están tratando de luchar contra algunas de las partes más restrictivas de los planes ERISA y pidiendo un cambio. Hasta entonces, si tiene una póliza ERISA y necesita demandar a su aseguradora, será mejor que se asegure de trabajar con un abogado de discapacidad que conozca esta área del derecho.
Consulte nuestro libro electrónico gratuito para más detalles sobre la discapacidad ERISA y asegúrese de mantenerse al día con la nueva información sobre discapacidad a largo plazo a través de nuestros blogs semanales.
