No es raro que alguien con un plan de seguro cubierto por ERISA tenga su reclamo denegado. Lo que es menos común es entender cómo funciona ERISA y cómo se supone que debe apelar la decisión de su proveedor de seguros cuando no está de acuerdo con ella.
A pesar de que la gran mayoría de los estadounidenses tienen planes de seguro cubiertos por ERISA (debido a que sus planes provienen de su empleador), muy pocos tienen una comprensión real de la ley. Un ejemplo: la mayoría cree que si su aseguradora se comporta mal al denegar un reclamo, pueden llevarlos a los tribunales y demandarlos. Lamentablemente, eso no es cierto con los planes de ERISA. Lo mejor que puede esperar es que le paguen los beneficios que debería haber recibido en primer lugar y, con suerte, cubran el costo de su abogado.
No solo el resultado será diferente, sino que si va a apelar una denegación en un plan cubierto por ERISA, debe saber qué pasos tomar.
Pasos para apelar un reclamo de ERISA denegado
Los abogados experimentados saben que hay varias cosas que debe hacer al preparar una apelación por una denegación de ERISA.
Revise todos los documentos del plan. El administrador del plan está obligado a proporcionarle copias de los documentos del plan y la información relevante del reclamo dentro de los 30 días posteriores a su solicitud.
Obtenga el expediente del reclamante. Aquí se puede encontrar información vital y debe ser entregado como parte de un “proceso de revisión de reclamos justo” bajo las leyes de discapacidad y ERISA.
Cargue el registro durante la revisión interna. Su objetivo es demostrar que el reclamo denegado realmente debería haber sido cubierto en función del lenguaje de la póliza, por lo que puede ser increíblemente útil incluir literatura en el registro que respalde esto. La opinión de un médico tratante, cuando está escrita en un lenguaje que refleja la póliza, también suele ser vista favorablemente por el tribunal.
Preste atención a la conducta. Si el administrador se involucra en una “conducta arbitraria o caprichosa”, esto puede ser utilizado para respaldar su caso. Mantenga un registro.
Siga el procedimiento – y esté atento a los errores. Hay reglas específicas que el administrador debe seguir. Si cometen errores, estos pueden ayudarlo a ganar su apelación y obtener beneficios.
Sea lo que sea que haga, asegúrese de trabajar con un experto en discapacidad en quien confíe y que conozca esta área de la ley. No juegue con su salud. ¡Consulte nuestro e-book gratuito para obtener más detalles sobre la discapacidad de ERISA y asegúrese de mantenerse al día con la nueva información sobre discapacidad a largo plazo a través de nuestros blogs semanales!
