La mayoría de las pólizas de seguro de discapacidad a largo plazo tienen límites en lo que cubren. Estos límites están escritos en la póliza y se llaman exclusiones. Su propósito es eliminar la cobertura para ciertos riesgos que la compañía de seguros no está dispuesta a asumir.
Un ejemplo muy común es la exclusión por condición preexistente.
Si tiene una condición mental o física que existía antes de la fecha de vigencia de su póliza de seguro de discapacidad, esa es una condición preexistente.
La cláusula de exclusión en su póliza le impide ser elegible para los beneficios de LTD por una enfermedad o lesión que existía, y que usted conocía, antes del inicio de su póliza de discapacidad.
Como explica el video, las exclusiones preexistentes generalmente entran en juego si ha sido elegible para recibir beneficios durante menos de un año. Algunas pólizas establecen que el período de “exclusión” es de hasta dos años.
Por ejemplo, si su póliza tiene una exclusión preexistente de 12 meses,
- la “condición” en cuestión es una que usted conocía y por la que recibió tratamiento dentro de los 12 meses posteriores a la fecha de vigencia de la cobertura bajo la póliza; y,
- Estas disposiciones también incluyen un período de tratamiento, generalmente de 3 meses o 6 meses, llamado “período preexistente”. Básicamente, esto significa que no puede haber recibido tratamiento o tomado medicamentos recetados 3 meses antes de la fecha de vigencia de la cobertura.
Cómo una Exclusión por Condición Preexistente Limita Adecuadamente los Beneficios por Discapacidad
La disposición de exclusión preexistente existe en la mayoría de los planes de seguro de discapacidad grupales. Es un obstáculo con el que los empleados discapacitados deben estar preparados para lidiar al solicitar beneficios de LTD.
Las pólizas de seguro de discapacidad individual también pueden tener la exclusión. Sin embargo, estas pólizas a menudo se personalizan para incluir cobertura especial por primas más altas, como una cláusula adicional médica, para ciertas condiciones médicas preexistentes.
Según el texto de la póliza, la exclusión por condición preexistente le da a la compañía de seguros el derecho de denegar un reclamo si encuentra que la enfermedad o lesión por la que está solicitando beneficios:
- es el resultado de una condición preexistente que no reveló cuando solicitó la cobertura de seguro de discapacidad;
- comenzó dentro de los 2 años (o el período establecido) después de que la póliza entró en vigencia.
La compañía de seguros querrá revisar sus registros médicos del año anterior a la fecha de su discapacidad. Investigarán cualquier síntoma que haya mencionado, qué condiciones le han diagnosticado y qué medicamentos está tomando.
Si alguno de estos síntomas está remotamente relacionado con la condición que afirma está causando su discapacidad, es probable que la compañía de seguros rechace su reclamo en base a la exclusión por condiciones preexistentes.
Cómo las Compañías de Seguros Utilizan la Exclusión por Condición Preexistente para Denegar Incorrectamente los Beneficios
Donde las cosas a menudo salen mal es si su compañía de seguros exagera el significado de “condición preexistente” en la póliza para cumplir con su propio objetivo de denegar reclamos.
Ejemplo: Su reclamo de discapacidad actual es por Alzheimer. Nunca antes ha recibido tratamiento por este trastorno. Después de revisar su historial médico anterior, el administrador de reclamos identifica una breve período de ansiedad y lo utiliza como “evidencia” de una ocurrencia preexistente de la condición mental que está reclamando ahora.
Ejemplo: Otra maniobra es que la compañía de seguros encuentre un uso previo de un medicamento que es el mismo medicamento que toma ahora para su discapacidad actual. Un examinador de reclamos alegará que su discapacidad era preexistente y negará la cobertura simplemente porque el medicamento es el mismo, sin mencionar la condición separada y diferente para la que se le recetó anteriormente.
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