Seguro de discapacidad a largo plazo preemptado por ERISA, Discapacidad del Seguro Social o Compensación por discapacidad para veteranos son los beneficios más comunes disponibles para ayudar a los trabajadores discapacitados. El estándar legal de revisión es el criterio que los tribunales consideran para decidir si mantienen o revocan las decisiones de un tribunal inferior o, en el caso de la mayoría de las reclamaciones por discapacidad, los hallazgos de un procedimiento administrativo. Esta publicación explorará el estándar legal que el trabajador discapacitado debe cumplir para probar su reclamación en la corte si se le niega durante su apelación administrativa.
PÓLIZAS DE SEGURO DE DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO PREEMPTADAS POR ERISA
Para las reclamaciones de seguro de discapacidad a largo plazo ERISA, el estándar legal de revisión es el abuso de discreción al negar la reclamación basado en la evidencia disponible para la aseguradora en el momento en que tomaron la decisión final de negar la reclamación. Generalmente, el tribunal federal examinará el peso de la evidencia utilizada para negar la reclamación y si la decisión de la aseguradora fue “razonable” o si fue “arbitraria y caprichosa.” El tribunal no decidirá si el reclamante está discapacitado o no.
Existe un conflicto financiero inherente para una aseguradora de discapacidad que tanto decide como paga las reclamaciones, lo cual es reconocido por el tribunal. Sin embargo, si se determina que este conflicto se agrava por factores que incluyen sesgo procesal, especialmente por parte del ajustador de reclamaciones, profesionales médicos revisores o consultores vocacionales, u otras irregularidades en el proceso de reclamaciones, el tribunal puede aplicar un estándar de revisión de novo, que otorga mucha menos deferencia a la decisión de la aseguradora.
Discapacidad del Seguro Social
Los tribunales federales revisan la negación del Comisionado del Seguro Social de beneficios por discapacidad del Seguro Social solo para determinar si: 1) la decisión final está respaldada por evidencia sustancial y 2) si el Comisionado utilizó los estándares legales adecuados para evaluar la evidencia. Al determinar si la decisión del Juez de Derecho Administrativo está respaldada por evidencia sustancial, el Tribunal evalúa cuatro factores: (1) los hechos médicos objetivos; (2) el diagnóstico y opiniones de expertos de los médicos tratantes sobre cuestiones subsidiarias de hecho; (3) evidencia subjetiva del dolor según lo testificado por el Demandante y corroborado por familiares y vecinos; y (4) la formación educativa, historial laboral y edad actual del Demandante.
Si la evidencia sustancial respalda el hallazgo administrativo, entonces el único otro motivo potencial para la revocación es la aplicación de un estándar legal o procesal erróneo. No se otorga deferencia a las determinaciones legales del Comisionado; la revisión de cuestiones legales es de novo.
Discapacidad para Veteranos
El Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito Federal revisa deferentemente las decisiones del Tribunal de Apelaciones para Reclamaciones de Veteranos de los Estados Unidos. Según 38 U.S.C.S. § 7292(d)(1), debe afirmar una decisión del Tribunal de Veteranos a menos que sea (A) arbitraria, caprichosa, un abuso de discreción, o de otro modo no conforme con la ley; (B) contraria a un derecho constitucional, poder, privilegio o inmunidad; (C) fuera de la jurisdicción, autoridad o limitaciones estatutarias, o en violación de un derecho estatutario; o (D) sin observancia del procedimiento requerido por la ley. Excepto por cuestiones constitucionales, el tribunal de apelaciones no puede revisar ningún desafío a una determinación fáctica ni ningún desafío a una ley o regulación aplicada a los hechos de un caso particular.
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