ERISA preempted long term disability insurance, la discapacidad del Seguro Social o la compensación por discapacidad de Veteranos son los beneficios más comunes disponibles para ayudar a los trabajadores discapacitados. El estándar legal de revisión es el criterio que los tribunales consideran al decidir si deben confirmar o revertir las decisiones de un tribunal inferior o, en el caso de la mayoría de las reclamaciones por discapacidad, las conclusiones de un procedimiento administrativo. Esta publicación explorará el estándar legal que el trabajador discapacitado debe cumplir para probar su reclamo en el tribunal si se le niega durante su apelación administrativa.
PÓLIZAS DE SEGURO DE DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO PREEMPTADAS POR ERISA
Para reclamos de seguro de discapacidad a largo plazo de ERISA, el estándar legal de revisión es el abuso de discreción al negar el reclamo basado en la evidencia disponible para la compañía de seguros en el momento en que tomó la decisión final de negar el reclamo. En general, el tribunal federal analizará el peso de la evidencia utilizada para negar el reclamo y si la decisión de la compañía de seguros fue “razonable” o si fue “arbitraria y caprichosa”. El tribunal no decidirá si el reclamante está discapacitado o no.
Existe un conflicto de intereses financiero inherente para una compañía de seguros de discapacidad al decidir y pagar reclamos que es reconocido por el tribunal. Sin embargo, si se encuentra que este conflicto se intensifica por factores que incluyen un sesgo procesal, especialmente por parte del ajustador de reclamos, profesionales médicos revisores o consultores vocacionales, u otras irregularidades en el proceso de reclamos, el tribunal puede aplicar un estándar de revisión de novo, que da mucho menos deferencia a la decisión de la compañía de seguros.
Discapacidad del Seguro Social
Los tribunales federales revisan la negación del Comisionado del Seguro Social de beneficios de discapacidad del Seguro Social solo para determinar si: 1) la decisión final está respaldada por evidencia sustancial y 2) si el Comisionado utilizó los estándares legales adecuados para evaluar la evidencia. Al determinar si la decisión del Juez de Derecho Administrativo está respaldada por evidencia sustancial, el tribunal pondera cuatro factores: (1) los hechos médicos objetivos; (2) el diagnóstico y las opiniones de expertos de los médicos tratantes sobre cuestiones secundarias de hecho; (3) la evidencia subjetiva del dolor según lo testificado por el demandante y corroborada por familiares y vecinos; y (4) la educación del demandante, su historial laboral y su edad actual.
Si la evidencia sustancial respalda la decisión administrativa, entonces el único otro motivo potencial para la reversión es la aplicación de un estándar legal o procedimental erróneo. No se otorga deferencia a las determinaciones legales del Comisionado; la revisión de cuestiones legales es de novo.
Discapacidad de Veteranos
El Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito Federal revisa las decisiones del Tribunal de Apelaciones de Veteranos de manera deferente. Según 38 U.S.C.S. § 7292 (d) (1), debe confirmar una decisión del Tribunal de Veteranos a menos que sea (A) arbitraria, caprichosa, abuso de discreción o de otra manera no de acuerdo con la ley; (B) contrario al derecho constitucional, poder, privilegio o inmunidad; (C) en exceso de la jurisdicción, autoridad o limitaciones estatutarias, o en violación de un derecho estatutario; o (D) sin observancia del procedimiento requerido por la ley. Excepto por cuestiones constitucionales, el tribunal de apelaciones no puede revisar ningún desafío a una determinación de hecho o cualquier desafío a una ley o regulación aplicada a los hechos de un caso particular.
Si tiene preguntas sobre el estándar legal aplicado a su caso de discapacidad, visítenos en disabilitydenials.com.
