El seguro de discapacidad a largo plazo para empleados está regulado por la ley federal ERISA. Como se muestra en nuestro video anterior, está claro que ERISA niega el debido proceso en reclamos de discapacidad grupal, lo que permite a las aseguradoras negarle los beneficios que merece.
¿Qué es exactamente el “debido proceso” en lo que se refiere a los beneficios del seguro de discapacidad? El debido proceso de ley se refiere a la garantía constitucional a todas las personas de un trato justo a través del sistema judicial normal. Es un principio básico de equidad en asuntos legales, especialmente en los tribunales.
Entonces, cuando decimos que la ley federal ERISA – La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 – niega el debido proceso, queremos decir que las restricciones ya están trabajando en su contra de varias maneras, privándolo de un trato justo.
Cuatro formas en que ERISA niega el debido proceso en reclamos de LTD grupales
- La compañía de seguros (que no es un revisor imparcial) decide si está discapacitado. Cualquier prueba que proporcione al ajustador de reclamos en su solicitud o en una apelación, el ajustador toma la decisión de si está discapacitado o no.
- No puede presentar nuevas pruebas o pruebas de su discapacidad una vez que se hayan agotado todas las apelaciones administrativas, incluso si se disponen de hallazgos médicos decisivos.
- ¿Qué sucede si presenta una demanda contra la aseguradora? El juez hará una de dos cosas: (1) si hay una cláusula discrecional en el Plan, esto significa que la compañía de seguros tiene la autoridad para decidir que está discapacitado. En este caso, el juez está obligado a decidir si la compañía de seguros abuso de su discreción al denegar su reclamo. (2) Si no se otorga autoridad discrecional a la compañía de seguros por parte del Plan, el juez puede revisar de manera independiente su archivo de reclamos en una revisión “de-novo” y decidir si está discapacitado.
- Si finalmente demanda a su compañía de seguros por la denegación injusta de beneficios y gana, la aseguradora no enfrenta acciones punitivas. No tienen nada que perder, por eso tantos reclamos basados en ERISA se deniegan injustamente. Lo peor que sucede en la mayoría de los casos es que el juez le dice a la compañía de seguros que comience a pagarle los beneficios a los que tiene derecho. Es mucho más barato para ellos ir a la corte y esperar una “victoria” que pagar miles o millones de dólares en pagos de reclamos.
Las mejoras en el manejo de reclamos de ERISA están ahora en vigor
A partir del 1 de abril de 2018, las nuevas reglas sobre cómo las aseguradoras deben manejar los reclamos de discapacidad de ERISA están en vigor. Anunciado por el Departamento de Trabajo, esta regla final brinda a los empleados nuevas protecciones al tratar con compañías de seguros que deniegan injustamente sus reclamos de beneficios por discapacidad.
Desglosamos las nuevas regulaciones de discapacidad de ERISA aquí y explicamos cómo ciertos aspectos de los reclamos de discapacidad grupal pueden comenzar a inclinarse más a su favor, con suerte restaurando un grado de debido proceso en los procedimientos de reclamos de ERISA.
La batalla con las compañías de seguros es interminable.
Lo que debe recordar es que en la mayoría de los casos, la carga recae sobre usted, el reclamante, para proporcionar la prueba de que está totalmente discapacitado e incapaz de trabajar. Lo que puede enfrentar son compañías de seguros de discapacidad cuyos departamentos de reclamos han perfeccionado el proceso de denegación engañosa e injusta.
Si tiene inquietudes, le recomendamos que hable con un abogado de discapacidad experimentado en Marc Whitehead & Associates.
