La última vez, hablé mucho sobre las cláusulas discrecionales y cómo pueden perjudicar su capacidad para desafiar eficazmente a su compañía de seguros en una reclamación denegada y ganar. Estas cláusulas básicamente permiten a las aseguradoras “interpretar” el lenguaje de su póliza como mejor les parezca al decidir si otorgar o no su reclamación, lo que les da bastante margen de maniobra para negar beneficios a menos que estén muy claramente y expresamente ofrecidos en su situación específica, ¡y a veces incluso cuando lo están!
Mencioné cómo los estados están tratando de luchar contra estas cláusulas, pero también cómo, en las batallas legales con las compañías de seguros, actualmente están perdiendo. Los tribunales están tomando partido por las compañías de seguros porque la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados tiene una “cláusula de ahorro” que es difícil de evitar. Se establecieron reglas en el caso de la Corte Suprema de 2003 Kentucky Association of Health Plans v. Miller, y los tribunales han seguido cumpliendo con la “Prueba de Miller”.
¿En qué consiste exactamente la “Prueba de Miller”?
Al decidir el resultado en Miller, la Corte Suprema creó una prueba de dos partes que los demandados tenían que cumplir para eliminar las cláusulas discrecionales y tener una mejor oportunidad de obtener beneficios de su reclamación por discapacidad. Es una prueba que hasta ahora ha resultado difícil de superar. ¿Cuáles son las dos partes?
- La ley estatal que se viola con la cláusula discrecional debe estar “específicamente dirigida” a las compañías de seguros y los planes de autoaseguramiento.
- La ley estatal debe afectar en gran medida el “arreglo de distribución de riesgos” que existe entre la compañía de seguros y aquellos a quienes aseguran.
Con mucho, la segunda parte de la ley es la que está causando más problemas. Para que la ley estatal afecte al “arreglo de distribución de riesgos”, parece ser que tendría que abordarse cuando se crea el contrato y no después de que alguien presenta una reclamación. En ese momento, se reduce a “factores administrativos” y no afecta en absoluto a la distribución de riesgos.
Lo que esto significa para usted es que es bastante inútil que los demandantes luchen contra las cláusulas discrecionales. Sin importar lo injustas que puedan ser, esa fue una batalla que debía emprenderse cuando se redactó el plan. Básicamente, es demasiado tarde para hacer algo al respecto.
Afortunadamente, hay otras formas de obtener los beneficios que necesita de su plan de ERISA, y si no está seguro de cómo hacerlo, debe comunicarse con una firma con experiencia en este tipo de casos.
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