La prohibición de las cláusulas discrecionales en los planes de seguro por discapacidad a largo plazo ha estado vigente durante años, con más estados impulsando el cambio.
Además de Texas, muchos estados han enmendado sus códigos estatales de seguros para limitar o prohibir el uso de cláusulas discrecionales tanto en pólizas de seguro de discapacidad individual como de grupo.
Esto se debe a los conflictos de interés interminables que resultan en casos donde una compañía de seguros básicamente se otorga poderes discrecionales tanto para interpretar los términos de la póliza como para pagar o negar reclamaciones.
Bajo disposiciones discrecionales, la aseguradora a menudo puede justificar un lenguaje de póliza confuso o engañoso, o usar su propia interpretación de la discapacidad de un reclamante y si los beneficios están justificados.
Ejemplos de Cláusulas Discrecionales:
Las siguientes son tres versiones comunes de cláusulas discrecionales que se encuentran en los planes de seguro por discapacidad:
- “El administrador del plan (compañía de seguros) tiene la única discreción y autoridad para determinar la elegibilidad para beneficios o para interpretar los términos o disposiciones de la póliza o contrato.”
- “El Administrador del Plan (compañía de seguros) tiene la autoridad discrecional para tomar decisiones sobre los beneficios bajo el Plan. (Compañía de seguros) puede actuar directamente o a través de sus empleados y agentes o delegar aún más su autoridad mediante contratos, cartas u otra documentación o procedimientos a otras afiliadas, personas o entidades. Las decisiones sobre beneficios incluyen determinar la elegibilidad para los beneficios y la cantidad de cualquier beneficio, resolver disputas fácticas e interpretar y hacer cumplir las disposiciones del Plan.”
- “(Compañía de seguros) tiene la autoridad total, exclusiva y discrecional para determinar todas las cuestiones que surjan en relación con la póliza, incluida su interpretación.”
Esfuerzos de los estados para eliminar el potencial de conflicto de intereses
Las cláusulas discrecionales no pueden anular las definiciones y términos de la póliza; su propósito es aplicarse de manera razonable en situaciones poco comunes, o cuando no existen otras explicaciones dentro de la póliza. Sin embargo, muchos aseguradores abusan de este privilegio para negar reclamaciones manipulando las cláusulas discrecionales a su favor.
Esta práctica abusiva ha llevado a Texas y a otros estados a tomar acciones regulatorias o legislativas para rechazar la autorización de tales cláusulas en cualquier póliza de seguro por discapacidad.
Aunque la ley ERISA “preempa” la ley estatal de contratos, ciertos estados adoptan la postura de que aplicar la ley de contratos a las aseguradoras en estos casos es lo correcto, incluso cuando el reclamante es un empleado cubierto bajo un plan grupal (ERISA), porque una póliza de seguro es un contrato.
“Estándar de Revisión” y “Abuso de Discreción”
Las cláusulas discrecionales limitan la manera en que un juez puede revisar un caso de discapacidad.
En una reclamación ERISA LTD, si no está de acuerdo con la decisión de su compañía de seguros de que no está discapacitado, y ha agotado todas las apelaciones administrativas, solo entonces puede llevar su caso a la corte federal.
Pero incluso entonces, en la mayoría de los casos, el tribunal no emite un juicio sobre la cuestión definitiva, ¿estás discapacitado?.
Esto se conoce como el estándar limitado de revisión. En las reclamaciones ERISA, no hay jurado, solo un juez, que revisará su expediente – el mismo material exacto que usted ha presentado a la compañía de seguros.
Si la póliza otorga al asegurador la “autoridad discrecional” para decidir si usted está discapacitado, debe probar, y el tribunal debe determinar, que el asegurador “abusó de su discreción” al negar su reclamo. El juez solo revisará los hechos del caso para ver si el administrador de reclamos abusó de su discreción o si el proceso de manejo de reclamos fue arbitrario o caprichoso.
Estos son altos estándares legales que requieren que demuestres que la compañía de seguros no tenía “ninguna base razonable” para negar tu reclamación.
Si el juez considera que la decisión de la compañía de seguros es “razonable”, generalmente respaldará la decisión de la compañía de seguros de negar.
Otras veces, el tribunal puede dictaminar que el caso vuelva a la compañía de seguros nuevamente (en lugar de una orden de pago) ya que la razón por la que rechazaron la reclamación no fue una razón válida. En esas situaciones, la compañía de seguros a menudo encuentra otra razón para no pagar la reclamación.
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El uso de cláusulas discrecionales en los planes de discapacidad grupales juega un papel fundamental en la determinación del estándar de revisión en las demandas por discapacidad bajo ERISA, y en última instancia en los resultados de dichos casos.
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