Esta semana, la Administración del Seguro Social revisó varias reglas importantes. Los cambios afectan cómo los jueces de derecho administrativo (ALJ) evalúan la evidencia médica en apoyo de su reclamo de discapacidad.
Publicado el 18 de enero de 2017, las nuevas reglas afectarán los reclamos de discapacidad del Seguro Social presentados el o después del 27 de marzo de 2017.
¿Cómo afectará esto a su reclamo de discapacidad?
Como probablemente sepa, la “evidencia médica” es una parte crítica de los reclamos de discapacidad bajo el programa de discapacidad del Seguro Social. SSA llama a la evidencia médica “la piedra angular de la determinación de discapacidad”.
Como abogados de discapacidad de Texas que practican derecho de discapacidad del Seguro Social, derecho de discapacidad de veteranos y derecho de seguro de discapacidad a largo plazo, representamos a cientos de trabajadores y veteranos discapacitados en todo el país, en todos los niveles del proceso de discapacidad.
Para nuestros clientes y visitantes, ofrecemos la siguiente explicación de las nuevas reglas que afectan cómo SSA evaluará la evidencia médica en un futuro cercano. Comuníquese con nuestra firma de abogados si tiene preguntas o necesita más información.
¿Qué reglas de evidencia médica de SSA serán diferentes?
Esto es lo que puede esperar en los reclamos presentados el o después del 27 de marzo de 2017:
Se redefine el peso de la opinión médica como evidencia
El Seguro Social ya no otorga un peso especial a la opinión médica de su médico tratante:
Cuando presenta un reclamo de discapacidad del Seguro Social, los jueces de derecho administrativo y los revisores de reclamos evalúan la evidencia médica para llegar a conclusiones sobre su discapacidad. La evidencia médica a menudo incluye opiniones profesionales sobre su caso de su médico tratante, psicólogo tratante y otros especialistas médicos.
Históricamente, el Seguro Social ha dado más peso a las opiniones de las fuentes tratantes. La “regla del médico tratante” se publicó por primera vez en el Registro Federal en 1991.
Por ejemplo, las reglas existentes de SSA expresan la probabilidad de que las fuentes tratantes sean los “profesionales médicos más capaces de proporcionar una imagen detallada y longitudinal de su discapacidad médica y pueden aportar una perspectiva única a la evidencia médica…” que de otra manera no está disponible a través de datos objetivos o de exámenes médicos breves o consultivos. (1)
(1) Código de Regulaciones Federales § 404.1527. Evaluación de la evidencia de opinión.
Bajo la nueva regla final de SSA sobre la evaluación de la evidencia médica, un ALJ ya no puede dar peso especial a las opiniones médicas de sus médicos tratantes. En otras palabras, no se otorga deferencia o peso decisivo a la opinión de su médico sobre su caso.
La regla final se enfoca solo en la sustancia de las opiniones médicas – no en la fuente de la opinión. Todas las opiniones médicas y hallazgos médicos anteriores serán considerados de manera igual y se basarán en factores de “consistencia y sustentabilidad”.
Este cambio de regla reconoce que los solicitantes de discapacidad de hoy en día a menudo son tratados por muchos proveedores de atención médica.
La nueva visión de la SSA es que nuestra prestación de atención médica ha cambiado drásticamente, lo que hace que la “regla del médico tratante” esté desactualizada. Ya no refleja la realidad de qué proveedores de atención médica tienen el mayor conocimiento de las limitaciones físicas y mentales de un paciente.
La presencia de múltiples médicos tratantes en una solicitud de discapacidad ha dado lugar a ciertos “problemas de adjudicación” como consecuencia. Estos problemas incluyen
- Los ALJ tienen que tomar múltiples decisiones debido a las opiniones de múltiples médicos tratantes,
- Los ALJ no identifican y desestiman las opiniones inválidas dadas por los médicos tratantes, y
- Aunque muchos médicos son designados como médicos “tratantes”, no se establece una relación verdaderamente continua y prolongada entre médico y paciente.
Sin embargo, la SSA también determina aquí que su médico tratante de muchos años debe ser considerado en igualdad de condiciones con un médico consultor de la SSA – que solo puede revisar su expediente de reclamo en papel (sin examen personal). O pueden pasar 30 minutos evaluando su capacidad funcional residual y basar su decisión en eso.
Hallazgos médicos administrativos anteriores:
La SSA define además hallazgos médicos administrativos anteriores. Estos son hallazgos que se han hecho previamente sobre un problema médico específico con respecto a su reclamo activo (que no sea una adjudicación final de discapacidad) por un consultor médico (MC) o un consultor psicológico (PC) contratado por la SSA.
La SSA ya no otorga un peso especial a las decisiones de otras agencias gubernamentales
Las nuevas reglas para evaluar la evidencia médica pondrán fin a un ALJ o un tribunal que otorga un peso especial a las decisiones de discapacidad tomadas por otra agencia gubernamental con respecto a su reclamo de la SSA. Esto incluye al VA.
Este es otro gran cambio de las reglas existentes de la Seguridad Social. En el pasado, los ALJ han podido evaluar la evidencia médica de una agencia externa. Al hacerlo, el ALJ tiene el deber de describir cualquier evidencia considerada y el peso asignado a cada pieza de evidencia, en apoyo del reclamo de SSDI bajo revisión.
De hecho, los tribunales han encontrado en algunos casos de SSDI que una calificación de discapacidad del VA, aunque no es vinculante para la Seguridad Social, es una evidencia que debe ser considerada con gran peso.
Un ejemplo es el caso de Brady v. M Heckler. En este caso, la SSA negó un reclamo de beneficios por discapacidad. El reclamante también era un veterano que recibía una indemnización por discapacidad por pericarditis e hipoglucemia de la Administración de Veteranos (100% discapacitado).
Los registros del VA fueron muy informativos. La evidencia médica mostró que las limitaciones del reclamante limitaban severamente su capacidad para realizar funciones básicas relacionadas con el trabajo, y durante al menos un año.
El juez de derecho administrativo que revisó el caso decidió no considerar esta evidencia en el reclamo de SSDI. El tribunal anuló la decisión del ALJ por no dar un peso significativo a la evidencia médica y la calificación de discapacidad del VA. (2)
(2)Olson v. Schweiker, 663 F.2d 593 (5th Cir.1981), citando a Rodriguez v. Schweiker, 640 F.2d 682, 686 (5th Cir.1981). “Aunque la calificación de discapacidad del VA no es vinculante para el Secretario de Salud y Servicios Humanos, es una evidencia que debe ser considerada con gran peso.“
A partir del 27 de marzo de 2017, si presenta una reclamación de VA para compensación por discapacidad, esta opción ya no estará disponible en relación con su reclamo de discapacidad de la Seguridad Social. Según las nuevas reglas, un juez de derecho administrativo solo verá y evaluará la evidencia médica presentada en una reclamación de VA en lo que respecta a esa reclamación de VA.
La Seguridad Social amplía su lista de Fuentes Médicas Aceptables (AMS)
La evidencia médica que respalda su reclamo de discapacidad proviene de proveedores de servicios médicos. Estos son los médicos y profesionales de la salud que lo han tratado o evaluado con respecto a su condición.
La SSA publica en sus reglas a quién consideran Fuentes Médicas Aceptables (AMS). Históricamente, esta lista incluye:
- Médicos con licencia
- Psicólogos con licencia o certificados
- Optometristas con licencia
- Podólogos con licencia
- Patólogos del habla y el lenguaje calificados
Con las nuevas reglas, la SSA amplía la lista existente para estar más en sintonía con el tratamiento que muchos solicitantes de discapacidad reciben en nuestro actual sistema nacional de atención médica.
La SSA ahora incluye a los siguientes profesionales en la lista de Fuentes Médicas Aceptables:
- Asistentes de médicos (PAs)
- Enfermeras registradas con práctica avanzada (APRN)
- Audiólogos y optometristas con licencia (cuando las circunstancias son específicas de sus prácticas especializadas)
¿Pero la expansión llegó lo suficientemente lejos? Algunos profesionales de la salud aún no cumplen con los criterios de la SSA de Fuentes Médicas Aceptables. Estos incluyen:
- Enfermeras registradas
- Quiroprácticos
- Trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW)
¿Por qué la SSA cambió su regla sobre la evaluación de la evidencia médica en los reclamos de discapacidad del Seguro Social?
Estos cambios se producen en gran parte como resultado de medidas tomadas por el Senado. Las reglas finales se ajustan a los requisitos establecidos en la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2015 (BBA).
La BBA enmienda la Ley de Control de Presupuesto Equilibrado y Emergencia de 1985:
- La Ley de Presupuesto Equilibrado se promulgó para evitar una moratoria del gobierno y establecer cierto grado de certeza para los programas federales discrecionales.
- El propósito de la BBA es aumentar los límites de gasto discrecional para los años fiscales 2016 y 2017.
Antes de hacer que las reglas sean definitivas, la SSA invitó comentarios sobre los cambios propuestos en la forma en que evalúan la evidencia médica en los reclamos de discapacidad. Las reglas han estado bajo revisión y discusión desde septiembre de 2016.
La SSA anunció que estos cambios también reflejan el panorama actual de la fuerza laboral nacional de atención médica y cómo muchas personas discapacitadas reciben atención médica primaria.
Finalmente, la SSA afirma que los nuevos cambios en las reglas les permitirán tomar decisiones precisas y consistentes, y enfatizar la necesidad de evidencia médica objetiva en los reclamos de discapacidad y ceguera.
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No se puede subestimar la importancia de la documentación médica, ya sean reglas antiguas o nuevas. La evidencia médica más convincente es aquella que ofrece un razonamiento sólido en lugar de persuasión.
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Fuente: Registro Federal: 82 Fed. Reg. 5844 (18 de enero de 2017). Revisiones a las reglas sobre la evaluación de pruebas médicas.
