Recientemente, le contamos sobre cómo las compañías de seguros se metieron en problemas en los años 80 al inventar un nuevo tipo de póliza: la póliza de “ocupación propia”. Está diseñada para pagar si alguien se vuelve discapacitado y no puede realizar sus deberes laborales, pero los aseguradores la hicieron tan específica que una anestesióloga aún puede cobrar si está trabajando como otro tipo de médico, y un abogado litigante podría obtener beneficios siempre y cuando no esté llevando casos a un tribunal.
Pensaron que podrían ganar dinero con estas pólizas porque las tarifas en ese momento eran tan altas, pero cuando esas tarifas bajaron y la gente comenzó a presentar reclamos, estaban en grandes problemas. Para cubrir sus pérdidas y proteger sus negocios, muchas aseguradoras idearon planes para reducir costos que implicaban encontrar formas de cancelar más pólizas y negar más reclamos.
Trucos que utilizan las aseguradoras para evitar pagar su reclamo
Estos métodos no son exhaustivos, pero representan algunos de los más comunes empleados por las compañías de seguros en el momento en que alguien con una póliza de “ocupación propia” presenta un reclamo de alto valor por discapacidad a largo plazo.
Falsificación. A las aseguradoras les encanta este truco porque a menudo permiten que los titulares de pólizas paguen durante 10, 15 e incluso 20 años, y luego, tan pronto como presentan un reclamo, tienen expertos que revisan la solicitud para ver si algo de lo que dijiste no era 100 por ciento verdadero o preciso. Algunos estados limitan la capacidad de las aseguradoras para hacer esto, pero incluso entonces pueden deshacerse de los reclamantes si pueden demostrar que la información incorrecta se dio a propósito. Además, las compañías de seguros harán todo lo posible para demostrar que la condición responsable de su reclamo actual en realidad apareció antes de que obtuviera su seguro.
No hay evidencia objetiva. Muchas compañías ahora revisan automáticamente cualquier reclamo de discapacidad que involucre depresión, dolores de cabeza, tensión y dolor de espalda en busca de fraude de seguros y exigen que proporcione evidencia “objetiva”, como resultados de resonancia magnética (los hallazgos expertos de los médicos no son suficientes). Y si su resonancia magnética muestra algo, entonces intentarán argumentar que los problemas de los que se queja no coinciden con los hallazgos de la resonancia magnética.
Redifinir “ocupación propia”. Tenga cuidado si alguna vez asume algún trabajo más allá de su ocupación principal, porque las aseguradoras se aprovecharán de esto. Por ejemplo, a un cirujano que ya no puede operar puede serle negado el beneficio porque también es “autor” por escribir un solo libro médico hace 20 años.
La próxima vez le mostraremos aún más formas en que las aseguradoras intentan negar reclamos médicos de discapacidad de “ocupación propia”, incluyendo intentar clasificarlos como reclamos de ERISA.
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