A diferencia de muchas otras profesiones, incluso la lesión o enfermedad más leve puede poner fin a la carrera de un médico. Las compañías de seguros ganan mucho dinero vendiendo pólizas de seguro de discapacidad a médicos y otros profesionales médicos como dentistas, quiroprácticos, enfermeras y veterinarios.
Presentar un reclamo y obtener beneficios por discapacidad debería ser sencillo, pero desafortunadamente, este no siempre es el caso. Las compañías de seguros utilizan tácticas ingeniosas para confundir o engañar a los reclamantes y así negar los beneficios.
- Una doctora que lucha con una lesión grave en la espalda enfrenta una batalla diaria con su compañía de seguros de discapacidad. Después de presentar un reclamo, su compañía de seguros pagó beneficios por discapacidad durante 120 días. El administrador de reclamos luego envió una carta que terminaba los beneficios por discapacidad de esta doctora, diciendo que encontraron que ya no estaba discapacitada.
- Un cirujano, diagnosticado con la enfermedad de Parkinson, ya no puede operar a los pacientes debido a temblores en las manos. Su proveedor de seguros de discapacidad negó su reclamo de beneficios porque determinó que no estaba “totalmente discapacitado” de su “ocupación propia” según lo definido por la póliza.
- Un cardiólogo, diagnosticado con el inicio de demencia, es denegado la cobertura de discapacidad a largo plazo después de un período de pago de dos años. La explicación dada es que la limitación de condiciones mentales de su póliza está limitada a 24 meses de cobertura.
En casos como los ejemplos anteriores, la negación incorrecta o la terminación de los reclamos de discapacidad de los médicos tienen muchas posibilidades de ser apeladas y ganadas.
Nuestros abogados representan a profesionales médicos en todo Estados Unidos cuyos aseguradores han negado injustamente sus reclamos de discapacidad a largo plazo. Nuestra experiencia cubre el espectro de condiciones médicas.
Apoyamos a los profesionales médicos que enfrentan desafíos con el seguro de discapacidad, incluyendo:
- Negaciones de discapacidad de quiroprácticos: Ayudamos a los quiroprácticos a apelar las negaciones de reclamos de seguro de discapacidad y proteger su futuro financiero.
- Controlando sus términos de atención: Ayudamos a los médicos a resistir cuando las aseguradoras niegan los reclamos al dictar injustamente el tratamiento médico.
- Negaciones de reclamos de seguro de discapacidad para dentistas: Guíamos a los dentistas a través del proceso de apelación después de una negación injusta de reclamo.
- Seguro de discapacidad para médicos de osteopatía: Ayudamos a los DO a superar los obstáculos para recibir beneficios por discapacidad.
- Negación de discapacidad para enfermeras practicantes: Abogamos por las enfermeras practicantes cuyos reclamos de seguro de discapacidad han sido injustamente denegados.
- Negación de reclamos de discapacidad para asistentes médicos: Representamos a los PA en la apelación de negaciones de reclamos y en la aplicación de sus derechos de seguro.
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Negaciones de reclamos de discapacidad médica y pólizas de “ocupación propia”
Los médicos, DOs, cirujanos y dentistas generalmente compran pólizas de discapacidad privadas de “ocupación propia”. Esta es su red de seguridad para el ingreso de reemplazo en caso de que se vuelvan discapacitados y no puedan trabajar en su especialidad elegida.
La clave es la definición de “discapacitado” en la póliza. Con las pólizas de ocupación propia, generalmente se establece que no puede realizar las funciones principales de su área de especialidad médica. En nuestra experiencia, las negaciones de reclamos de discapacidad a largo plazo de los médicos son a menudo el resultado de cómo la aseguradora considera la definición de la póliza de la ocupación del médico y los límites de sus deberes.
El administrador de reclamos decide si el asegurado está protegido de la discapacidad en su propia especialidad médica y no ampliamente la capacidad de practicar la medicina.
Otras veces, un ajustador de reclamos negará una reclamación de discapacidad de un médico sin tener en cuenta si la ocupación habitual del médico estaba definida como su especialidad. La interpretación del asegurador de la redacción de la póliza, cuando se aplica incorrectamente, claramente priva al médico de las protecciones que realmente compró.
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Un caso de beneficios de seguro de discapacidad para médicos denegados
Los aseguradores a menudo utilizan las bases de datos del Departamento de Trabajo – El Diccionario de Títulos Ocupacionales (DOT) y O * Net – durante la revisión vocacional de una reclamación de seguro de discapacidad de un médico. Por ejemplo, las ocupaciones de médicos, internistas, oftalmólogos, urólogos, dermatólogos, dentistas, asistentes médicos y otros profesionales son identificados como ocupaciones ligeras por el DOT. Las ocupaciones ligeras requieren una cantidad significativa de estar/caminar.
Pero si suena vago, lo es – especialmente cuando hay tanto en juego. Algunos aseguradores utilizan las definiciones generales de trabajo del DOT en lugar de la verdadera definición de la vocación individual del médico. Al redefinir sutilmente el trabajo real, el asegurador tiene una forma de negar la reclamación, basándose en información vocacional engañosa. A menudo sucede así:
En un caso de discapacidad privada, un médico – un urólogo – compra un seguro de discapacidad de “ocupación propia” de un agente. La póliza está escrita para ser muy específica para su práctica individual. El médico sería determinado “totalmente discapacitado” si no puede realizar la misma área de especialidad de medicina en la que había trabajado antes de la discapacidad.
Presenta una reclamación por discapacidad. El encargado de reclamaciones interpreta incorrectamente las disposiciones de la póliza y decide que el nivel de fuerza ocupacional “ligero” requiere el nivel más bajo de capacidad. Como urólogo, aunque ya no puede realizar procedimientos, todavía puede ver pacientes en un entorno de consultorio y hacer trabajo de seguimiento. La reclamación es denegada con el argumento de que la discapacidad no es lo suficientemente grave como para impedirle trabajar en su propia ocupación.
Estos son solo algunos ejemplos de por qué debe estar preparado para el intento de un asegurador de negar irrazonablemente su reclamación o terminar los beneficios.
Aprenda más sobre cómo las pólizas vendidas para proteger los deberes especializados de su propia ocupación a menudo son mal utilizadas por las compañías para negar los beneficios del seguro de discapacidad de los médicos.
No permita que la compañía de seguros lo manipule
Por cada “razón” que la compañía utiliza para negar una reclamación legítima, responderemos de manera similar con un argumento legal más fuerte:
- Los aseguradores se basarán en las opiniones de sus profesionales médicos internos como base para la denegación. Estos médicos pueden no estar familiarizados con su condición o pueden no evaluar la totalidad de su discapacidad.
- Manipular las definiciones de “discapacidad” y “ocupación” de la póliza es una táctica favorita utilizada para negar beneficios.
- La compañía de seguros puede parecer que presenta un fuerte caso en contra de su reclamación por deficiencia de memoria o Alzheimer. Sin embargo, las condiciones mentales no siempre están sujetas a restricciones o exclusiones.
- Los aseguradores a menudo alegan simulación, o simulación de discapacidad, si su examinador médico interno no puede encontrar una base objetiva sobre la cual negar su reclamación.
Podría darte cientos de ejemplos más. Desafortunadamente, muchos médicos y profesionales médicos recién discapacitados aceptan ciegamente las decisiones de su compañía de seguros de negar o limitar los beneficios. Otros intentan asumir la lucha por su cuenta.
Las compañías de seguros multimillonarias son expertas y están bien equipadas en el arte de contener costos y aumentar las ganancias. Los asegurados deben estar aún más preparados para protegerse. Cuando se niegan las reclamaciones de discapacidad de los médicos, es fundamental que trabajen con un abogado calificado con experiencia en derecho de seguros de discapacidad.
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Marc Whitehead y los abogados de Marc Whitehead & Associates tienen décadas de experiencia en derecho de seguros por discapacidad, representando a individuos con todo tipo de condiciones discapacitantes.
Hemos ganado una reputación nacional por procesar reclamos de discapacidad de médicos contra compañías de seguros que injustamente obstaculizan, niegan o terminan reclamos legítimos de discapacidad. Tenemos lo necesario para manejar a la compañía de seguros, ayudarlo a probar su reclamo y asegurar los beneficios que merece.