¿Fue su reclamo de discapacidad por un trastorno mental denegado por el Seguro Social, una compañía de seguros o la VA? ¿Se preocupa de que sus beneficios mensuales de LTD puedan ser terminados?
Como firma nacional de derecho de beneficios por discapacidad, una gran parte de los casos que manejamos involucran reclamos relacionados con la salud mental. La enfermedad mental afecta a todas las personas y a todas las profesiones. Según el Instituto Nacional de Salud Mental, casi uno de cada cinco adultos en los Estados Unidos vive con una enfermedad mental. La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo.
No todos los que tienen problemas de salud mental califican para recibir beneficios por discapacidad. Sin embargo, los trastornos mentales graves, o una combinación de discapacidades mentales y físicas, pueden impedir significativamente la capacidad de una persona para trabajar. Es más difícil obtener beneficios por discapacidad solo por trastornos de salud mental que por trastornos físicos porque la gravedad de cualquier enfermedad mental puede ser bastante difícil de medir objetivamente.
Probablemente el consejo más importante para aumentar sus posibilidades de ganar beneficios por discapacidad basados en un trastorno mental es estar bajo el cuidado regular de un médico calificado que siga las mejores prácticas para el tratamiento de sus problemas de salud mental. La Administración del Seguro Social estaría de acuerdo con esto, como explicamos a continuación.
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Ganar beneficios del Seguro Social por discapacidad (SSDI) para trastornos mentales
Con la Administración del Seguro Social (SSA), la discapacidad es todo o nada. O estás 100% discapacitado o no estás discapacitado. El Seguro Social define una condición física o mental discapacitante como aquella que ha durado (o se espera que dure) al menos un año o que resulte en la muerte. El trastorno o combinación de trastornos te impide hacer el trabajo que hiciste en el pasado, y debe impedirte adaptarte a otro trabajo.
Al igual que con los trastornos físicos, en su reclamo de discapacidad debe demostrar a la SSA que su discapacidad mental es lo suficientemente grave como para que no pueda trabajar y que debe recibir pagos mensuales de SSDI. La SSA le da dos formas de hacer esto: Una forma es demostrar que su trastorno mental cumple o se ajusta a los criterios en la “Lista de discapacidades” mantenida por la SSA. Si cumple con los criterios específicos de la lista, se considera que está discapacitado y no necesita continuar con el proceso de evaluación. La SSA clasifica los trastornos mentales en las siguientes 11 secciones numeradas en la Lista 12.00.
| Lista médica de la SSA 12.00 – Trastornos mentales | |
| 12.02 Trastornos neurocognitivos | 12.08 Trastornos de personalidad y control de impulsos |
| 12.03 Espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos | 12.10 Trastorno del espectro autista |
| 12.04 Trastornos depresivos, bipolares y relacionados | 12.11 Trastornos del neurodesarrollo |
| 12.05 Trastorno intelectual | 12.13 Trastornos alimentarios |
| 12.06 Trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos | 12.16 Trastornos relacionados con el estrés y el trauma |
| 12.07 Trastornos de síntomas somáticos y relacionados |
- Si no puede cumplir con una lista, entonces pasa al siguiente paso, que es demostrar que su trastorno mental es tan limitante para su capacidad de funcionar en la vida diaria que no podría razonablemente esperarse que mantenga un trabajo continuo de 40 horas por semana.
¿Por qué la SSA denegaría su reclamo de trastorno mental?
La mayoría de los solicitantes que solicitan SSDI basados en una condición psiquiátrica enfrentan las siguientes razones para la denegación de beneficios:
- Diagnóstico deficiente: Su reclamo carece de un diagnóstico explícito por parte de un especialista calificado.
- Evidencia subdesarrollada: Su reclamo no proporcionó un historial de tratamiento satisfactorio y evidencia longitudinal de un trastorno mental.
- La SSA cree que puede trabajar. Esto significa que, si bien puede tener un problema de salud mental e incluso una combinación de trastornos mentales y físicos, la SSA puede decidir que, según la información proporcionada en su reclamo, incluido el RFC mental, aún puede realizar suficientes actividades relacionadas con el trabajo.
- La SSA no lo encuentra creíble. Las afecciones de salud mental como la depresión y los trastornos del estado de ánimo, los defectos cognitivos o los trastornos somatoformes son muy subjetivos y se basan en síntomas reportados por el paciente. La SSA también busca “simulación”, lo que significa que alguien está fingiendo, exagerando o exagerando sus síntomas.
Un abogado experimentado de Discapacidad del Seguro Social se asegurará de que la SSA reciba los formularios debidamente completados, documentación médica y pruebas que requiere para otorgar beneficios en un reclamo de discapacidad mental o en una apelación de un reclamo denegado.
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Beneficios de discapacidad a largo plazo (LTD) para trastornos mentales
Puede tener cobertura de seguro de discapacidad a largo plazo bajo el plan de beneficios de su empleador o bajo una póliza de seguro individual. Las compañías de seguros no facilitan la obtención de los beneficios de LTD a los que tiene derecho, y esto es particularmente cierto en reclamos basados en trastornos mentales.
En un reclamo de seguro de discapacidad a largo plazo, no hay una definición de discapacidad mental o física en toda la industria. Cada póliza tiene una definición específica de discapacidad que debe cumplir para calificar para los beneficios. Puede haber diferentes niveles específicos de discapacidad. Las políticas serán una combinación de varias definiciones.
Entre los reclamos que revisamos por depresión, ansiedad, TEPT, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, un hilo común es que las compañías de seguros usan las mismas razones una y otra vez para negar o terminar los pagos.
La mayoría de los planes grupales proporcionados por el empleador y algunas pólizas individuales limitarán los pagos de beneficios por discapacidad para lo que llaman condiciones “mentales y nerviosas”, donde los beneficios terminan a los 24 meses o antes. Las compañías de seguros empujan los reclamos basados en la salud mental en esta categoría “mental / nerviosa”, sin tener en cuenta cuán gravemente puede estar limitado y el panorama completo de su condición.
Esto también afecta los reclamos de LTD que se basan en una combinación de condiciones físicas y psiquiátricas. Las aseguradoras intentarán encasillar el reclamo en la categoría mental y nerviosa, con la esperanza de que no comprenda que tales denegaciones pueden apelarse y ganarse con la evidencia y los argumentos adecuados.
Descubrimos que muchas aseguradoras ven los reclamos de discapacidad de salud mental como generalmente no “suficientemente graves” o que el reclamante está fingiendo, o que todo está en la imaginación de la persona. No se sorprenda cuando reciba argumentos de que no ha seguido su régimen de tratamiento y medicación recetados (su suposición es que, si lo hiciera, estaría mejor). Además, prepárese para una denegación porque la compañía de seguros dice que el trastorno mental es una condición preexistente. Las aseguradoras niegan reclamos válidos todo el tiempo como medio para contener costos y mantenerse rentables. Necesita un abogado de discapacidad a largo plazo altamente calificado que trate de manera sólida y efectiva con compañías de seguros multimillonarias. Si se le han negado los beneficios de LTD, no debe firmar nada de la compañía de seguros sin consultar primero con nosotros.
Compensación por discapacidad de veteranos para trastornos mentales
Los trastornos mentales o psiquiátricos pueden calificar para la discapacidad de VA si resultaron de un evento que ocurrió durante su servicio militar. La VA informa que más de 1.7 millones de veteranos recibieron tratamiento en un programa de especialidades de salud mental de la VA en el año fiscal 2018.
Las discapacidades mentales son probablemente los problemas de salud más difíciles que la VA calificará debido a su naturaleza subjetiva. Hay pocos factores medibles en casos de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático o trastornos psicóticos.
También, si un veterano tiene múltiples trastornos mentales, solo se le otorga una calificación de trastorno mental. La teoría de la VA es que los síntomas de salud mental son tan similares que no se pueden separar; todos los síntomas se combinan y se califican como uno solo.
Para llegar a su evaluación, la VA utiliza dos referencias:
- Criterios de trastornos mentales en el Programa de calificación de discapacidad de VA (VASRD), y
- Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM–5) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría.
La VA revisará todas sus pruebas para evaluar cómo su trastorno mental y los síntomas afectan su capacidad para funcionar e interactuar en la vida y en el trabajo. Cuando tanto depende de obtener una compensación justa, no necesita enfrentarse solo a la burocracia de la VA.
Un abogado de veteranos experimentado puede hacer una gran diferencia.
En el bufete de abogados de Marc Whitehead & Associates, nuestros abogados acreditados por la VA manejan reclamos de compensación para veteranos militares en todo Estados Unidos con varios problemas de salud mental. Si no está satisfecho con su decisión de calificación o necesita ayuda con su reclamo, llame para discutir sus opciones y cómo podemos ayudarlo. Lo ayudaremos a establecer la conexión de servicio, manejar asuntos de diagnóstico preexistente y lidiar con calificaciones insatisfactorias.
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