Por Marc Whitehead, Abogado Certificado en Discapacidad
Si su reclamo de discapacidad a largo plazo (LTD) ha sido denegado, no está solo—y no está sin opciones. En Marc Whitehead & Associates, hemos pasado décadas ayudando a clientes a luchar contra denegaciones injustas de seguros, especialmente bajo la notoriamente compleja ley ERISA. Aquí hay una guía detallada para entender por qué se deniegan los reclamos y cómo responder estratégicamente.
¿Por qué se deniegan los reclamos de LTD?
Las compañías de seguros están en el negocio de limitar los pagos. Aquí están algunas de las razones más comunes por las que niegan reclamos legítimos de LTD:
- Evidencia médica objetiva insuficiente o faltante
- Vigilancia o publicaciones en redes sociales sacadas de contexto
- Opiniones de médicos “independientes” sesgados contratados por la compañía de seguros
- Errores administrativos—plazos incumplidos, papeleo incompleto
- Clasificación errónea de sus funciones laborales (por ejemplo, llamar “sedentario” a un trabajo de esfuerzo físico pesado)
- Falta de informe vocacional que explique cómo su condición afecta su capacidad para trabajar
- Falta de pruebas diagnósticas que respalden su condición
Los aseguradores buscan evidencia objetiva. Eso significa pruebas médicas como:
- Resonancias magnéticas o tomografías para daños en columna/articulaciones
- Estudios EMG para condiciones nerviosas
- Evaluaciones de Capacidad Funcional (FCE) para evaluar limitaciones físicas
- Exámenes neuropsicológicos para deterioros cognitivos
- Evaluaciones psiquiátricas para condiciones de salud mental
¿Qué debe hacer inmediatamente después de una denegación?
- Lea cuidadosamente la carta de denegación
Explicará el razonamiento del asegurador y el plazo para su apelación (usualmente 180 días bajo ERISA). - Solicite todo su expediente de reclamo
Tiene derecho legal a acceder a toda la información que la compañía de seguros usó para tomar su decisión. - NO presente su propia apelación sin ayuda
Muchas personas se apresuran a presentar una apelación por sí mismas—pero bajo ERISA, esto es un error crítico. Una vez que se presenta su apelación, el expediente administrativo se cierra. Si su apelación es denegada, el juez solo revisará lo que ya está en el expediente. No hay oportunidad de presentar nueva evidencia o testificar.
¿Qué debe incluir una apelación sólida?
Una apelación ganadora debe ir más allá de una simple carta. Necesita ser un paquete legal y probatorio completamente desarrollado, que incluya:
- Registros médicos actualizados y detallados de todos los proveedores
- Resultados de pruebas objetivas (resonancias, FCE, exámenes neuropsicológicos, etc.)
- Declaraciones firmadas de médicos explicando cómo su condición afecta su capacidad para trabajar
- Un informe vocacional completo que discuta:
- Las demandas físicas y mentales de su trabajo anterior
- Si puede realizar cualquier trabajo que cumpla con la definición de empleo remunerado de la póliza
- Un informe legal que explique por qué la denegación de la compañía de seguros fue incorrecta bajo la póliza y ERISA
La mayoría de los reclamantes no saben cómo:
- Encontrar y contratar a un experto vocacional creíble
- Identificar las pruebas diagnósticas adecuadas para su condición
- Guiar a sus médicos para redactar cartas persuasivas y legalmente relevantes
Aquí es exactamente donde los abogados experimentados en discapacidad pueden hacer la diferencia.
¿Qué pasa si la apelación es denegada?
Si la apelación es denegada, su único recurso es presentar una demanda en un tribunal federal. Pero el juez no realizará una audiencia ni permitirá nueva evidencia. Por eso su apelación debe ser completa, estratégica y rica en evidencia desde el principio.
Consejo final y ayuda gratuita
No lo haga solo. El sistema no está diseñado para ser justo con los reclamantes—está diseñado para favorecer a los aseguradores. Nosotros preparamos apelaciones lo suficientemente fuertes para ganar ahora—o defenderse en la corte si es necesario.
Visítenos en www.disabilitydenials.com o llámenos hoy para programar su consulta gratuita.
Marc Whitehead es un abogado certificado en discapacidad reconocido a nivel nacional. Ha ayudado a miles de clientes a apelar denegaciones de seguros de discapacidad en todo Estados Unidos.
