Cuando a alguien le le niegan su reclamo de seguro por discapacidad a largo plazo la compañía de seguros y decide impugnar esa decisión, el tribunal debe usar un conjunto específico de criterios para determinar si el asegurador tomó la decisión correcta o no. Estos criterios se llaman un “estándar de revisión.” Dependiendo de las partes involucradas y la situación específica, el tribunal puede decidir usar un estándar de revisión que incluya mucha deferencia hacia la decisión original que se tomó… o uno que revise la información como si esa decisión inicial nunca hubiera ocurrido.
Los reclamos de seguros tienden a caer bajo uno de tres tipos de estándares: arbitrario y caprichoso, abuso de discreción y de novo.
Arbitrario y caprichoso. Este estándar de revisión es muy deferente a la decisión original. El tribunal solo anulará esa decisión si encuentra que se tomó sin considerar adecuadamente las circunstancias involucradas o basado en motivos irrazonables – básicamente, que las personas que negaron su reclamo lo hicieron sin una base real para ello.
Abuso de discreción. A veces los planes de seguro prevén “autoridad discrecional” al decidir si se otorgan o no los beneficios. En este tipo de planes, los tribunales pueden usar un estándar de revisión por abuso de discreción. No tan deferente como el estándar arbitrario y caprichoso, este simplemente requiere que el tribunal encuentre que la decisión se tomó basándose en un error.
De novo. El estándar de revisión de novo se usa en todos los casos de reclamos de seguros excepto en aquellos en los que alguien ha recibido autoridad discrecional. Bajo el estándar de novo, el tribunal finge que la decisión original nunca ocurrió y que están examinando la información por primera vez.
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