Las aseguradoras a menudo niegan los beneficios por discapacidad basándose en la falta de “evidencia médica objetiva”. Esto puede hacer o romper su reclamo.
Nuestro video comienza con un recordatorio de que las compañías de seguros de discapacidad siempre están buscando formas de reducir su responsabilidad. Quieren reducir costos, y por lo tanto han desarrollado estrategias y tácticas mediante las cuales pueden reducir los beneficios por discapacidad a largo plazo, e incluso negar los beneficios por completo, o terminar los beneficios existentes.
Una práctica que las aseguradoras a menudo utilizan es pedirle continuamente evidencia médica objetiva de discapacidad. Esta estrategia funciona particularmente bien si una discapacidad se basa en síntomas autoinformados – síntomas que solo usted, el reclamante, puede percibir, como mareos o dolor.
¿Qué es una Limitación de Síntomas Autoinformados?
Algunas pólizas tienen disposiciones que restringen los beneficios para los síntomas autoinformados (en lugar de los síntomas respaldados por evidencia médica objetiva). Estas se conocen como limitaciones de síntomas autoinformados. Las exclusiones y limitaciones como estas son comunes en los planes de seguro de discapacidad grupal. Regidos por la ley federal ERISA, los planes de discapacidad grupal no están individualmente asegurados, y los remedios disponibles para los reclamantes son limitados.
Si su reclamo de LTD se basa en síntomas autoinformados, ¿cuáles son estas limitaciones de la póliza y cómo lo afectan?
La aseguradora puede aceptar que se ha vuelto discapacitado, pero debido a la cláusula de limitación de síntomas autoinformados, una vez que se alcanza el umbral de la póliza, los pagos por discapacidad terminan. Este umbral generalmente es un período de 24 meses, lo que significa que la compañía de seguros pagará beneficios durante 24 meses, y eso es todo.
A continuación se muestra un ejemplo de cómo se redacta una disposición de limitación de síntomas autoinformados:
Las discapacidades, debido a enfermedad o lesión, que se basan principalmente en síntomas autoinformados, y discapacidades debido a enfermedades mentales, alcoholismo o abuso de drogas tienen un período de pago limitado de hasta 24 meses.
Los síntomas autoinformados significan las manifestaciones de su condición que le informa a su médico que no son verificables mediante pruebas, procedimientos o exámenes clínicos aceptados en la práctica de la medicina. Ejemplos de síntomas autoinformados incluyen, entre otros, dolores de cabeza, dolor, fatiga, rigidez, dolor, zumbidos en los oídos, mareos, entumecimiento y pérdida de energía.
Esta cláusula a menudo se sigue en la póliza de discapacidad con otra disposición que requiere que usted proporcione evidencia objetiva como prueba de su discapacidad.
¿Qué es la Evidencia Médica Objetiva de Discapacidad?
La evidencia objetiva se refiere generalmente a pruebas diagnósticas: procedimientos que se sabe que establecen evidencia de su enfermedad o condición. Los resultados de la evidencia médica objetiva siempre son discernibles y pueden cuantificarse.
Ejemplos comunes incluyen:
- Pruebas de imagen como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o radiografías,
- Electrocardiograma (ECG o EKG) para evaluar enfermedades de las arterias coronarias o problemas de ritmo cardíaco
- Estudios de conducción nerviosa como electromiografía (EMG) para medir la eficiencia de los nervios del paciente para transmitir señales eléctricas a los músculos
- Resultados de laboratorio como análisis de sangre, frecuencia cardíaca, presión arterial y niveles químicos.
- Resultados patológicos como biopsias
- Mamografía para detectar cáncer de mama
- Punción lumbar para diagnosticar infecciones y afecciones neurológicas
- Electroencefalograma (EEG) para confirmar y registrar la actividad eléctrica del cerebro para diagnosticar lesiones en la cabeza, epilepsia, tumores cerebrales y más
Estas y muchas otras pruebas diagnósticas producen hallazgos objetivos de trastornos físicos, neurológicos, cognitivos y psiquiátricos.
No Todas las Enfermedades e Impedimentos Tienen Evidencia Médica Objetiva como Prueba de Discapacidad
Si no hay evidencia objetiva para respaldar y cuantificar la fatiga, el dolor u otros síntomas autoinformados que está experimentando, ¿qué puede hacer?
Las compañías de seguros encuentran fácil alegar que sin evidencia médica objetiva de su condición, o del grado de su discapacidad, su caso no es creíble.
Esto se vuelve crítico para los pacientes que sufren de síntomas difíciles de diagnosticar, como dolores de cabeza, fatiga o vértigo, y víctimas de enfermedades como esclerosis múltiple, síndrome de fatiga crónica y fibromialgia – donde los síntomas son difíciles, si no imposibles, de observar y cuantificar a través de procedimientos de prueba “objetivos”.
La Compañía de Seguros No Tiene Todas las Cartas
Nuestros abogados de discapacidad están preparados para estas tácticas tomadas por los proveedores de seguros. Las pruebas clínicas no son lo único que puede proporcionar una prueba objetiva de discapacidad. A menudo podemos producir evidencia objetiva examinando las limitaciones físicas causadas por su trastorno. Logramos esto a través de una evaluación de capacidad funcional (FCE) – pruebas que evalúan el grado de su discapacidad a la luz de sus capacidades físicas.
En casos de disfunción cognitiva o discapacidades psicológicas, como el Alzheimer, lesiones cerebrales o accidentes cerebrovasculares, un examen neuropsicológico puede proporcionar evidencia objetiva muy valiosa.
Otras veces podemos establecer que una condición en particular solo puede ser confirmada a través de factores subjetivos y no objetivos, y en estos casos, exigir evidencia médica objetiva de esa discapacidad es un abuso de discreción.
Las compañías de seguros de discapacidad niegan beneficios en los momentos más angustiosos de la vida de una persona. Si desea ayuda con su apelación de discapacidad, permítanos ayudarlo. Por favor, contáctenos hoy y solicite una Evaluación de caso gratuita. Si necesita ayuda inmediata, llame a nuestra línea gratuita al 800-562-9830.
