Recientemente hemos tratado mucho sobre cómo la “autoridad discrecional” a veces se usa en los planes de seguro para permitir que la aseguradora niegue un reclamo que de otro modo podría parecer válido y cómo esto puede afectar su caso si necesita acudir a la corte para obtener los beneficios que merece.
El estándar que el tribunal usa para revisar su caso depende del estado en el que viva y ese estándar puede influir mucho en determinar si finalmente ganará o perderá su caso. Los reclamantes en estados que siguen un estándar de revisión “arbitrario y caprichoso” solo ganan el 28% de las veces, mientras que aquellos en estados que usan el estándar de “abuso de discreción” ganan con mucha más frecuencia – en el 68% de los juicios por discapacidad ERISA.
Parcialmente debido a esta increíble discrepancia, todo tipo de leyes, estatutos y prohibiciones han surgido en todo el país para eliminar por completo la autoridad discrecional. En 2004, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros añadió otra complicación al crear la Ley Modelo NAIC, que incluye un lenguaje que prohíbe todas las cláusulas discrecionales en las pólizas de salud y seguros de discapacidad.
¿Cómo Funciona la Ley Modelo NAIC?
Técnicamente, la Ley Modelo NAIC no hace nada por sí sola. Todo lo que hace es servir como un ejemplo de una prohibición que los estados pueden elegir adoptar y usar si así lo desean. En resumen, aunque la NAIC es una organización nacional, la Ley Modelo en sí está destinada a ser promulgada estado por estado y no entrará en vigor hasta que cada estado individual la convierta en ley.
Hasta la fecha, al menos 25 estados han promulgado algún tipo de restricciones o prohibiciones sobre la autoridad discrecional, ya sea usando la Ley Modelo NAIC o algo de su propia creación. En general, estas establecen que las pólizas de seguro ya no pueden incluir cláusulas discrecionales a partir de la fecha que se indica en el documento en cuestión.
Esto parecería ser una ventaja para las personas que viven en estados donde el estándar de revisión para casos de discapacidad médica no es tan favorable para los reclamantes, pero desafortunadamente ese no es el fin del argumento. Las aseguradoras aún han encontrado muchas formas de luchar contra la Ley Modelo NAIC y otras prohibiciones. Cubriremos los argumentos que usan la próxima vez.
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