Después de que se niega una reclamación de seguro por discapacidad a largo plazo, la primera apelación del reclamante se denomina “apelación administrativa”. Esta apelación es directamente al asegurador que negó la reclamación inicialmente. Muchos reclamantes deciden apelar la negación del asegurador por su cuenta. A menudo, un reclamante escribe una apelación de un párrafo que dice “Apelo su decisión. Por favor, reconsideren.” Este enfoque rara vez tiene éxito. Un abogado experimentado realizará muchas tareas en la apelación, incluyendo redactar una carta de apelación que abordará cada una de las alegaciones del asegurador, contactar y obtener opiniones de expertos, enviar al reclamante a un examen de capacidad funcional u otro examen médico, obtener registros médicos actualizados y revisar cuidadosamente el expediente de la reclamación para ver si el asegurador siguió los procedimientos adecuados en el manejo de la reclamación. En las próximas entradas del blog discutiré estrategias que un abogado experimentado puede usar para mejorar sus posibilidades de ganar su reclamación. Lo más importante es presentar toda su evidencia en el expediente administrativo antes de una negación final.
Cargando el expediente administrativo
Durante el proceso de apelación administrativa, se pueden presentar registros médicos, literatura médica y artículos, opiniones de médicos, cartas de amigos o empleadores, fotografías y todo tipo de evidencia que documente las discapacidades del reclamante y formar parte del “expediente.” Una vez que se agotan todas las apelaciones permitidas bajo la póliza (usualmente dos), el “expediente” se cierra. Existe jurisprudencia que indica que se puede añadir más material al expediente antes de presentar una demanda, pero usualmente una vez que se “agotan” todas las apelaciones, el asegurador devolverá cualquier evidencia nueva presentada. Después de presentar una demanda, no se puede añadir nada más al expediente. Por eso es tan importante cargar completamente el expediente durante el proceso de apelaciones. Un abogado experimentado entenderá la importancia y se asegurará de que el expediente esté completo. La mayoría de los principales aseguradores como Unum, MetLife, Cigna y Aetna no permitirán voluntariamente que un reclamante continúe presentando evidencia después de que el expediente administrativo esté cerrado.
Errores que incluso los abogados cometen
Los abogados que no están familiarizados con temas de discapacidad no siempre entienden lo que debe probarse. Estos abogados pueden argumentar que porque el médico del reclamante o la Seguridad Social ha declarado al reclamante discapacitado, el asegurador “debe” encontrar al reclamante discapacitado. Aunque estos son factores a considerar y apoyan la discapacidad, estos dos factores por sí solos no probarán la discapacidad ante el asegurador. Algunos abogados pueden no entender la diferencia entre “propia ocupación” y “cualquier ocupación,” o las sutiles diferencias en la definición de “discapacitado” de cada asegurador. Los abogados inexpertos pueden argumentar el diagnóstico médico, lo cual no ayuda a probar la discapacidad. Pero lo más dañino, abogados ERISA inexpertos pueden cometer el error de no cargar el expediente administrativo como se describió arriba.
Consulte siempre con un abogado de discapacidad a largo plazo con experiencia en discapacidad y ley ERISA. Si tiene preguntas, pregunte al abogado de discapacidad, Marc Whitehead visitando disabilitydenials.com o puede descargar el libro electrónico gratuito de Marc Whitehead, Políticas de Seguro por Discapacidad – Cómo Desentrañar el Misterio y Probar su Reclamación.
