La última vez, hablamos en profundidad sobre el Modelo de Ley NAIC de 2004, que fue creado como una forma de prohibir las cláusulas discrecionales de las pólizas de seguros de salud y discapacidad a largo plazo. Como mencionamos, estas cláusulas ayudan a los proveedores de seguros a negar reclamos a personas que, de otra manera, parecen estar cubiertas por la póliza. Más de la mitad de los estados en nuestro país han reconocido la injusticia de las cláusulas discrecionales y han promulgado una versión del Modelo de Ley NAIC o una prohibición para eliminarlas, pero las aseguradoras aún intentan evadir estas prohibiciones.
Aquí hay algunos argumentos que podrías tener que enfrentar si tu reclamo es denegado y luchas contra la decisión en la corte:
La prohibición entró en vigor después de que se emitió la póliza. Las prohibiciones de cláusulas discrecionales solo entran en vigor después de la fecha en que se promulgan y no son retroactivas. Debido a esto, las aseguradoras a menudo argumentan que la prohibición no se aplica a tu póliza porque se emitió antes de que comenzara la prohibición. Sin embargo, muchos estados han evitado este argumento al incluir un lenguaje que establece que la prohibición se aplica a las pólizas que se renuevan después de que entra en vigor. En resumen, incluso si has tenido tu póliza durante años, ya no puede tener cláusulas discrecionales cuando la renuevas si la prohibición está en vigor en tu estado.
La cláusula discrecional no está en la póliza, está en el plan. Las pólizas de seguro son individuales, y las prohibiciones basadas en el Modelo de Ley NAIC dicen que no pueden incluir cláusulas discrecionales. Sin embargo, estas no dicen nada sobre los planes de seguro (como los de ERISA) que tienen cláusulas similares en sus Documentos de Resumen del Plan. Sin embargo, un buen abogado de discapacidad sabrá argumentar que las declaraciones en el SPD no son necesariamente parte del plan a menos que también se incluyan en los documentos de plan que rigen.
La póliza no se emitió en un estado con una prohibición. A menudo, las aseguradoras argumentarán que su póliza se “emitió” o “entregó” en un estado que no incluye una prohibición y, por lo tanto, no está sujeta a una. Esto se vuelve problemático cuando la póliza se emite a alguien que vive en un estado que sí tiene una prohibición. La solución que han encontrado estados como California es básicamente decir “estamos del lado del reclamante” al incluir un lenguaje en su ley que establece que no importa dónde se creó la póliza: los residentes de California están cubiertos.
Más problemático para los reclamos de discapacidad de los trabajadores es el argumento de que ERISA anula todas las prohibiciones estatales, pero esto es algo que aún se está discutiendo en los tribunales y es importante seguirlo de cerca. Mantente al día con todas las últimas noticias siguiendo este blog y aprende todo lo que puedas leyendo nuestro eBook gratuito de pólizas de discapacidad.
