Las reclamaciones de seguro por discapacidad a largo plazo pueden ser difíciles de litigar eficazmente en un tribunal federal. Una de las dificultades que los reclamantes deben superar son las reglas restrictivas de descubrimiento que han evolucionado a partir del derecho común que rige la Ley de Seguridad de Ingresos para Jubilación de Empleados (ERISA). ERISA se aplica a la mayoría de las reclamaciones de seguro por discapacidad. “Descubrimiento” se refiere a la capacidad de las partes en litigio para solicitar información a la otra parte, como en forma de preguntas escritas o deposiciones orales de individuos.
Las compañías de seguros de discapacidad usan ERISA como escudo
Compañías de seguros como Unum, Cigna, MetLife, The Hartford y Aetna típicamente usan el derecho común de ERISA como escudo y sostienen que no tienen que cumplir con las solicitudes de descubrimiento del reclamante discapacitado. El objetivo de las compañías de seguros es evitar que el reclamante investigue si su reclamación fue manejada de manera justa bajo las reglas. En el Quinto Circuito, han basado su argumento en una opinión judicial en Vega v. National Life Insurance Services, Inc. y sus derivados, para argumentar que la única evidencia admisible [y por lo tanto descubrible] en una acción ERISA era 1) el expediente administrativo; 2) evidencia relacionada con la interpretación del Plan; y 3) evidencia que explique términos y procedimientos médicos. Esta interpretación ha obstaculizado en gran medida los esfuerzos de los reclamantes de seguro por discapacidad a largo plazo para investigar y probar abusos por parte de las compañías de seguros.
El caso de la Corte Suprema de Metropolitan Life v. Glenn reconoce el conflicto de intereses de las compañías de seguros
Esta regla injusta de descubrimiento ha cambiado para mejor recientemente debido a dos casos recientes. La Corte Suprema reconoció en Metropolitan Life Insurance Co. v. Glenn que cuando “un administrador del plan tanto evalúa las reclamaciones de beneficios como paga las reclamaciones de beneficios,” crea un conflicto estructural de intereses. 554 U.S. 105, 128 S. Ct. 2348, 171 L. Ed. 2d 299 (2008). El nivel de conflicto es un factor para determinar el estándar de revisión del tribunal, abuso de discreción o de novo.
El caso del Quinto Circuito Crosby v. Louisiana Health Service abre el proceso de descubrimiento investigativo de las prácticas injustas de la compañía de seguros
El Tribunal de Apelaciones del Quinto Circuito en Crosby v. Louisiana Health Service, 2011 U.S. App. Lexis 14739, (5th Cir. La., 2011) ha sostenido recientemente que el descubrimiento es permisible sobre “la existencia y alcance de un conflicto de intereses creado por el papel dual de un administrador del plan en la determinación de beneficios y el financiamiento del plan.” Además, el descubrimiento es permisible respecto a la “integridad del expediente administrativo [y] si el administrador del plan cumplió con las regulaciones procesales de ERISA.” Al usar las palabras “existencia y alcance de un conflicto de intereses” el demandante puede argumentar que el conflicto de intereses individual de los empleados, agentes y consultores del administrador también es descubrible.
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