Una denegación de prestación por incapacidad de Reliance Standard suele ir acompañada de una referencia a la póliza y muy poca explicación sobre lo que significa. Marc Whitehead & Associates representa a solicitantes de todo el país a quienes se les han denegado, suspendido o reducido las prestaciones por incapacidad a corto o largo plazo de Reliance Standard.
Reliance Standard Life Insurance Company ofrece seguros colectivos de incapacidad que se comercializan principalmente a través de las empresas, lo que significa que la mayoría de estas reclamaciones se rigen por una ley federal denominada ERISA (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados). Este simple hecho determina el plazo de que dispone, limita las pruebas que un tribunal podrá examinar posteriormente y convierte la apelación interna en la fase más importante del caso.
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¿Qué tipo de cobertura ofrece Reliance Standard?
Coberturas principalmente colectivas contratadas por las empresas y ofrecidas a los empleados, entre las que se incluyen la incapacidad a largo plazo, la incapacidad a corto plazo y las prestaciones complementarias voluntarias.
Hay dos características de la cobertura colectiva que influyen en casi todas las denegaciones que vemos.
Las pólizas colectivas son productos con costes controlados. Las definiciones, las exenciones y los plazos de prescripción se redactan con el fin de mantener unas primas competitivas, lo que significa que las condiciones suelen ser más restrictivas que las que incluiría una póliza contratada a título individual.
La gestión de las reclamaciones suele correr a cargo de un administrador afiliado o contratado, en lugar de la entidad que figura en su certificado. El nombre que aparece en el membrete, el nombre que figura en los documentos de su plan y el nombre de la empresa que realmente decide sobre la reclamación no siempre coinciden. Esto es importante a la hora de presentar una reclamación o de identificar al administrador correcto del plan.
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¿Por qué Reliance Standard deniega las solicitudes de prestación por incapacidad permanente?
Las razones expuestas se pueden resumir en una breve lista, y cada una de ellas tiene una respuesta concreta.
La transición a cualquier ocupación
La mayoría de las pólizas colectivas de incapacidad permanente cubren los primeros 24 meses si no puedes desempeñar tu propia profesión, y luego continúan solo si no puedes desempeñar ninguna profesión para la que estés razonablemente capacitado por tu formación académica, tu formación profesional y tu experiencia.
Los despidos se concentran en esa fecha, y el expediente que los justifica suele prepararse con meses de antelación mediante evaluaciones profesionales y análisis ocupacionales actualizados. Si te han estado pagando las prestaciones durante casi dos años, esta es la razón por la que cabe esperarlo.
Datos objetivos insuficientes
Una afirmación recurrente en las reclamaciones relacionadas con la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de migraña, COVID prolongado, neuropatía y dolor crónico. Se indica que el expediente carece de resultados cuantificables que confirmen la discapacidad, no que la afección sea imaginaria.
Las pruebas de capacidad funcional, los historiales de tratamiento a lo largo del tiempo y los informes de los profesionales sanitarios que cuantifican las limitaciones, en lugar de limitarse a repetir un diagnóstico, son los que dan respuesta a ello.
Exclusiones por enfermedades preexistentes
Los seguros colectivos suelen rechazar las reclamaciones que se presentan durante los primeros doce meses de cobertura cuando la afección ya se había tratado durante un periodo de retroactividad anterior al inicio de la cobertura. Las controversias suelen girar en torno a si el tratamiento anterior se refería a la misma afección, y no a las fechas en sí mismas.
Disposiciones sobre prestaciones limitadas
Muchos certificados establecen un límite máximo de prestaciones para determinadas categorías, sobre todo para trastornos mentales y nerviosos y para afecciones basadas principalmente en síntomas declarados por el propio asegurado. El límite suele ser de 24 meses. Se trata de una disposición independiente del cambio de ocupación propia, aunque ambas suelen tener el mismo número.
Revisión de expedientes frente a examen
Las denegaciones suelen estar respaldadas por un médico que ha revisado tu historial sin examinarte, o por un reconocimiento médico independiente organizado por la aseguradora. Ambos son responsables de ello, y merece la pena leerlos con atención para ver qué han omitido.
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¿De cuánto tiempo dispones para recurrir una denegación basada en el «Reliance Standard»?
Al menos 180 días a partir de la fecha en que recibas la denegación, en el caso de la cobertura patrocinada por la empresa. Ese plazo mínimo se deriva de la norma federal sobre procedimientos de reclamación recogida en 29 C.F.R. § 2560.503-1.
El plan tiene sus propios plazos. Por lo general, debe resolver una apelación en un plazo de 45 días, con una prórroga de hasta 45 días más, y debe resolver una solicitud inicial en un plazo de 45 días, con hasta dos prórrogas de 30 días cada una.
| Escenario | Plazo habitual |
|---|---|
| Resolución inicial sobre la solicitud | 45 días, prorrogables dos veces por 30 días |
| Tu recurso | Al menos 180 días a partir de la recepción de la denegación |
| Resolución sobre el recurso | 45 días, prorrogables una vez por 45 días |
| Demanda judicial | Según lo establecido en la propia cláusula de limitación del certificado |
Esa última línea plantea problemas. Los certificados colectivos suelen incluir un plazo contractual para interponer una demanda, que en ocasiones comienza a contar a partir de la notificación de la pérdida y no a partir de la denegación definitiva, y los tribunales han hecho cumplir dichas cláusulas.
¿Qué debe incluir una reclamación a Reliance Standard?
Todo, porque en el caso de las coberturas patrocinadas por la empresa, la apelación suele ser la última oportunidad para añadir cualquier cosa. Los tribunales que revisan una denegación de prestación por incapacidad colectiva suelen basarse únicamente en el expediente administrativo: los documentos de que disponía el plan cuando emitió su decisión definitiva.
Paso uno: solicitar el expediente de la reclamación
Por escrito y de forma gratuita. Suele incluir el informe del médico encargado de la revisión, cualquier análisis vocacional, el certificado y los documentos del plan, así como las notas internas que muestran cómo se llegó a la decisión.
Segundo paso: argumentar en contra de la razón expuesta
Adapta las pruebas a la objeción, en lugar de enviar más de todo:
| Si la denegación se basa en | La apelación requiere |
|---|---|
| Un análisis de todas las profesiones | Una réplica sobre la formación profesional, no más historiales médicos |
| Datos objetivos insuficientes | Pruebas funcionales y restricciones cuantificadas |
| Cláusula sobre enfermedades preexistentes | Notas del gráfico correspondientes al período retrospectivo |
| Una cláusula de limitación | Datos sobre la causa principal de la discapacidad |
Tercer paso: acoge las medidas de protección contra la divulgación
Mientras el recurso esté pendiente, la aseguradora debe, por regla general, facilitarte cualquier nueva prueba o justificación que presente, dándote tiempo suficiente para responder antes de que se dicte una denegación definitiva. Su decisión también debe explicar por qué no está de acuerdo con los profesionales sanitarios que te atienden.
Ambas protecciones proceden del normativa del Departamento de Trabajo sobre reclamaciones por incapacidad y se aplican a las solicitudes presentadas a partir del 1 de abril de 2018. Nuestra página sobre apelaciones de pólizas colectivas de incapacidad en el marco de la ley ERISA explica el proceso con más detalle.
¿Cómo se rellena un informe vocacional para cualquier profesión?
Cuestionando las premisas que contiene, ya que el informe es un argumento disfrazado de documento.
Un análisis de capacidades transferibles tiene en cuenta tu formación académica, tu formación profesional y tu historial laboral, aplica las limitaciones que la aseguradora ha aceptado y elabora una breve lista de puestos de trabajo que, según ella, podrías desempeñar. Esa lista suele ser el motivo por el que se han suspendido las prestaciones y, por lo general, se basa en datos que pueden ser cuestionados.
¿Qué cuatro entradas debes comprobar?
Las restricciones aplicadas. Los evaluadores vocacionales se basan en las limitaciones que haya aceptado el evaluador médico de la aseguradora, y no en lo que hayan indicado tus profesionales sanitarios. Si el informe médico ha subestimado tus limitaciones, el informe vocacional ya es erróneo desde el principio.
Si los puestos de trabajo se ajustan a la capacidad real. Una clasificación como «sedentario» sigue suponiendo permanecer sentado durante la mayor parte de la jornada laboral, una concentración sostenida y una asistencia fiable. Las ausencias impredecibles o la necesidad de descansos no programados suelen descartar aquellos trabajos que, sobre el papel, parecen sedentarios.
Si se aplicó el salario mínimo. Muchos certificados definen cualquier ocupación de tal forma que incluye un umbral de ingresos, a menudo un porcentaje de los ingresos que percibías antes de la discapacidad. Los trabajos que se sitúan por debajo de ese umbral no cuentan, aunque a veces los informes los incluyen de todos modos.
Si los puestos de trabajo existen realmente. Las clasificaciones profesionales nacionales incluyen puestos que son poco frecuentes, obsoletos o que se concentran lejos de donde vives. Los datos publicados sobre el mercado laboral, como las Estadísticas de Empleo y Salarios por Profesión de la Oficina de Estadísticas Laborales , son una forma de comprobarlo.
¿Cómo es una réplica contundente?
Un informe médico corregido, acompañado de un dictamen profesional independiente, en el que se aplique la propia definición del certificado a las limitaciones que tus médicos describieron realmente.
¿Se aplica el mismo análisis a la incapacidad temporal?
A menudo, sin embargo, los plazos se acortan. Las prestaciones por incapacidad a corto plazo suelen durar unos meses y, tras el período de carencia, dan paso a la cobertura a largo plazo.
Cuando es la misma aseguradora la que gestiona ambas reclamaciones, una denegación a corto plazo suele convertirse en la base de una denegación a largo plazo, ya que el expediente médico elaborado durante la primera reclamación se traslada a la segunda. Corregir a tiempo un historial a corto plazo deficiente es mucho más fácil que revertir sus efectos más adelante.
Algunos planes a corto plazo de las empresas son prácticas de financiación propia a través de las nóminas, en lugar de prestaciones aseguradas en virtud de la ley ERISA, lo que cambia las normas. Vale la pena comprobarlo en lugar de darlo por sentado.
¿Qué ocurre si se desestima el recurso?
El siguiente paso suele ser una demanda federal para reclamar prestaciones. En la mayoría de los casos no se trata de un juicio con jurado: ambas partes exponen sus argumentos y un juez decide basándose en el expediente escrito.
Dado que el expediente se cierra al término del recurso, la solidez de lo presentado determina prácticamente todo lo relativo al litigio. Cuando el plan no haya seguido el procedimiento de reclamación o no haya llevado a cabo una revisión completa y justa, un tribunal podrá devolver la reclamación para que se adopte una resolución adecuada, en lugar de pronunciarse directamente.
Cuando el plan lo gestiona una entidad y lo asegura otra, conviene analizar la propia estructura del proceso de toma de decisiones, incluyendo quién sufragó los honorarios de los médicos evaluadores y cómo se seleccionó a dichos evaluadores.
Preguntas sobre las denegaciones de Reliance Standard
Mi empresa ha cambiado de compañía de seguros mientras estaba tramitando una reclamación. ¿Qué ocurre ahora?
Depende de qué póliza estuviera en vigor en la fecha en que se produjo la incapacidad y de si el nuevo certificado incluye una cláusula de transferencia de cobertura o de continuidad. Las disputas surgen cuando cada aseguradora culpa a la otra. La fecha de la incapacidad, el último día trabajado y las fechas de vigencia de cada póliza son los documentos que permiten resolver la cuestión.
En la carta se indica que mi solicitud se ha archivado, no que se haya denegado. ¿Hay alguna diferencia?
En ningún caso ello afecta a tus derechos. Un archivo, una rescisión y una denegación son, todos ellos, resoluciones adversas en materia de prestaciones según la normativa federal, lo que significa que se aplican el mismo plazo de recurso y las mismas obligaciones de información. La redacción no acorta tu plazo.
¿Puedo seguir recibiendo las prestaciones mientras presento el recurso?
Por lo general, no. Las prestaciones colectivas por incapacidad suelen interrumpirse cuando se emite la resolución, y solo se abonan con carácter retroactivo si prospera el recurso. Ese lapso de tiempo es una de las razones por las que conviene iniciar el recurso lo antes posible, en lugar de esperar hasta el final del plazo.
¿Tengo que aceptar los servicios de reincorporación al trabajo que ofrece la aseguradora?
Lee el certificado antes de tomar una decisión. Algunas pólizas colectivas condicionan la continuidad de las prestaciones a la participación en un programa de rehabilitación, y rechazarlo sin una razón médica documentada puede considerarse una falta de colaboración. Otras lo dejan a elección del asegurado; en ese caso, la oferta suele ser un paso previo a un análisis de «cualquier ocupación».
¿Contratar a un abogado retrasará la tramitación de la reclamación?
No debería ser así. Los plazos para tomar una decisión en el marco del plan están establecidos por normativa y no varían por el hecho de que el solicitante cuente con representación legal. Lo que suele variar es si la documentación presentada está completa, que es lo que influye en el resultado.
Un certificado, un conjunto de normas, una ventanilla única
Marc Whitehead,
, abogado especializado en discapacidad de Houston
La cobertura colectiva por incapacidad es un contrato que, con toda seguridad, nunca has leído, pero que interpreta una empresa que lo lee a diario. Ese desequilibrio se puede subsanar, pero solo dentro del plazo de recurso y únicamente con un expediente elaborado pensando en el lector que viene después de la aseguradora.
Si tienes una carta de Reliance Standard sobre la mesa, el plazo comenzó a contar a partir de la fecha de emisión. Una conversación sin compromiso ahora vale más que un argumento sólido presentado demasiado tarde.
Póngase en contacto con Marc Whitehead & Associates en el +1 (800) 562-9830, o consulte la lista de aseguradoras contra las que luchamos y nuestra descripción general de las reclamaciones por incapacidad de Reliance Standard.
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