Standard Insurance Company ofrece coberturas colectivas de incapacidad a largo y corto plazo para empresas de todo el país, y resuelve las reclamaciones tal y como lo hacen la mayoría de las aseguradoras colectivas: a partir de un expediente en papel, según lo establecido en la póliza y siguiendo un calendario.
Marc Whitehead & Associates representa a solicitantes de todo el país a quienes The Standard les ha denegado, suspendido o reducido sus prestaciones. El abogado especializado en incapacidad de The Standard con el que hable debería poder indicarle, basándose únicamente en la carta de denegación, en qué fase se encuentra su reclamación y de cuánto tiempo dispone para responder a ella.
A continuación se explica, paso a paso, lo que ocurre una vez recibida esa carta, ya que es en la fase de recurso administrativo donde realmente se ganan o se pierden estas reclamaciones.
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¿Qué empresa figura realmente en tu certificado?
Standard Insurance Company, con sede en Portland (Oregón), suscribe la mayor parte de las pólizas de incapacidad colectiva que se comercializan bajo la marca «The Standard». Una entidad independiente, The Standard Life Insurance Company of New York, suscribe las pólizas en ese estado.
La empresa matriz tiene sus orígenes en 1906 y, posteriormente, operó bajo el nombre de StanCorp Financial Group. Se comercializan a nivel nacional productos de incapacidad tanto a corto como a largo plazo.
El nombre de la entidad es importante por una razón práctica: determina qué documentos del plan son de aplicación, a quién se debe dirigir una reclamación y quién sería la parte adecuada en caso de que el asunto llegara a los tribunales.
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¿Qué hacen los abogados especializados en discapacidad en estos casos?
Elabora el expediente administrativo antes de que se cierre el plazo, ya que, en una reclamación presentada por un empleador, ese expediente suele ser el único material que el tribunal podrá tener en cuenta posteriormente.
El trabajo se divide en cuatro partes, que se desarrollan en orden.
Lee primero el certificado. Qué entidad lo ha expedido, qué definición de discapacidad se aplica en esta fase de la reclamación y qué disposiciones sobre prestaciones limitadas están en vigor. No se puede tomar ninguna decisión útil sobre el recurso hasta que alguien haya hecho esto.
Consigue el expediente completo de la reclamación. Los informes médicos de revisión, el análisis vocacional, cualquier seguimiento y las notas internas de la reclamación. La mayoría de los solicitantes nunca han visto nada de esto.
Acorta la distancia entre el historial clínico y el certificado. Los historiales médicos describen una afección. Las pólizas se refieren a la capacidad. Salvar esa brecha es lo más útil que se puede hacer en estas reclamaciones.
Lleva un control de ambos plazos. El plazo de recurso y el plazo de prescripción contractual que figura en el certificado. Este último pone fin a más reclamaciones que el primero.
Por ley, nada de esto requiere la intervención de un abogado. Puedes presentar la apelación tú mismo y hay solicitantes que lo hacen con éxito. Lo que hace que merezca la pena plantearse contar con representación legal es que el expediente se cierra al finalizar la apelación y, por lo general, cualquier dato que falte en ese momento se perderá para siempre.
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Primera etapa: lee la carta para ver qué es lo que reconoce
Cada denegación contiene dos datos, y los solicitantes suelen fijarse solo en uno de ellos.
Lo primero es el motivo. Lo segundo, la parte más discreta, es todo aquello que la carta no cuestiona. Una negación que se basa exclusivamente en la definición de «cualquier ocupación» ha aceptado tus limitaciones. Una que alega la falta de pruebas objetivas suele haber aceptado tu diagnóstico y tu historial de tratamiento.
Saber qué es lo que ya se ha admitido evita el desperdicio de esfuerzos más habitual en los recursos: presentar cientos de páginas para demostrar algo que nadie ha cuestionado.
¿Qué debe indicarte la carta?
Cuatro aspectos, según el artículo 29 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), § 2560.503-1:
- El motivo concreto del rechazo
- Las disposiciones del plan en las que se basó
- ¿Qué material adicional cambiaría el resultado?
- El procedimiento de recurso y los plazos
Una carta en la que falte alguno de esos elementos ya merece, por sí sola, ser tenida en cuenta.
Segunda fase: solicita el expediente de la reclamación antes de escribir nada
Tienes derecho a recibir el expediente completo de la reclamación de forma gratuita, y solicitarlo debería ser lo primero que se haga.
Normalmente contiene material que nunca has visto:
- Informes de médicos que han revisado tu historial sin haberte examinado
- Cualquier análisis de formación profesional o de competencias transferibles
- Informes de vigilancia
- El certificado, los documentos del plan y la correspondencia con tu empresa
- Notas internas sobre reclamaciones con fechas y fundamentos de las decisiones
¿Qué suele salir a la luz?
Dos cosas. Los evaluadores solían trabajar con expedientes incompletos, ya que disponían únicamente de la información que les facilitaba la aseguradora, en lugar de tu historial médico completo.
Además, las notas internas suelen indicar qué disposición motivó realmente la decisión, que no siempre es la que se destaca en la carta.
Solicítalo por escrito, sé concreto y guarda la fecha de la solicitud.
Tercera etapa: Relacionar las pruebas con el razonamiento
El factor más determinante para el resultado es si las nuevas pruebas responden a la objeción planteada.
| Si en la denegación se indica que | La apelación requiere |
|---|---|
| Puedes dedicarte a cualquier profesión | Réplica sobre la formación profesional, análisis del salario mínimo, restricciones corregidas |
| Pruebas médicas objetivas insuficientes | Pruebas funcionales, declaraciones cuantificadas de los médicos, historiales longitudinales |
| Tu afección está sujeta a una limitación de prestaciones | Datos sobre la causa principal de la discapacidad |
| Enfermedad preexistente | Notas de la historia clínica correspondientes al periodo de referencia; distinción médica entre las distintas afecciones |
| No has facilitado la información solicitada. | El documento que falta, además de la prueba de lo que ya se envió y de cuándo se envió |
| Nuestro médico no está de acuerdo con tu médico. | Una refutación directa y específica de los métodos y las omisiones de dicho informe |
Aumentar el número de documentos no es una estrategia. Dos páginas en las que se cuantifique lo que puedes hacer y durante cuánto tiempo tendrán más peso que doscientas páginas de notas de oficina.
Cuarta fase: corregir la parte más débil de casi todos los archivos
Según nuestra experiencia, la carencia que se repite una y otra vez es siempre la misma: el historial médico describe una afección en lugar de una capacidad.
¿Qué debe incluir una declaración médica útil?
Cifras, no adjetivos:
- Cuánto tiempo puedes estar sentado antes de cambiar de postura y cuánto tiempo puedes estar de pie
- Cuánto puedes levantar y con qué frecuencia
- ¿Cuántas horas de concentración continuada eres capaz de mantener?
- ¿Cuántos días al mes es probable que faltes?
- Si necesitaras un descanso no programado durante una jornada laboral
Las aseguradoras evalúan precisamente esas variables, ya que se corresponden con los requisitos profesionales. Los médicos rara vez las registran, porque no son clínicamente necesarias para el tratamiento. Salvar esa brecha suele marcar la diferencia en una apelación.
Cuando una afección se evalúa principalmente a través de la descripción de los síntomas, la constancia a lo largo del tiempo es fundamental: visitas periódicas, información coherente y un historial de tratamiento que demuestre un esfuerzo genuino por mejorar.
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Quinta etapa: No pierdas de vista el reloj, los dos
En el caso de la cobertura patrocinada por la empresa, por lo general tienes al menos 180 días a partir de la recepción de la denegación para presentar el recurso. A partir de ahí, el plan suele disponer de 45 días para pronunciarse al respecto y puede solicitar una prórroga de 45 días.
Seis meses se pasan volando una vez que restas las semanas dedicadas a conseguir el expediente de la reclamación, programar las pruebas funcionales y esperar a recibir un informe detallado de un médico muy ocupado.
El segundo plazo pasa más desapercibido. Los certificados colectivos suelen incluir su propio plazo contractual para interponer una demanda, que en ocasiones se cuenta a partir de la notificación de la pérdida y no a partir de la denegación definitiva, y los tribunales han aplicado dichas disposiciones. Localiza esa cláusula lo antes posible. Nuestra página sobre los plazos de recurso de la ley ERISA explica cómo interactúan ambos.
Sexta etapa: Haz uso de los derechos que te otorga la norma durante el recurso
Hay tres medidas de protección que se aplican a las reclamaciones presentadas a partir del 1 de abril de 2018, y los planes no siempre las ofrecen de forma espontánea:
- Podrás conocer las nuevas pruebas antes de que se utilicen en tu contra. Si la aseguradora presenta nuevas pruebas o nuevos argumentos durante la apelación, debe facilitártelos de forma gratuita, con tiempo suficiente para que puedas responder, antes de que se produzca una denegación definitiva. Una revisión del expediente que llega tarde no puede ser una sorpresa.
- Las discrepancias deben explicarse. La decisión final debe indicar por qué el plan no estaba de acuerdo con tus profesionales sanitarios, y por qué no estaba de acuerdo con una resolución de discapacidad de la Seguridad Social, si la tienes.
- La decisión la toma otra persona. La persona encargada de revisar el recurso no puede ser quien tomó la decisión original ni un subordinado suyo, y las decisiones sobre las solicitudes no pueden estar condicionadas a la probabilidad de denegar las prestaciones.
La ficha informativa del Ministerio de Trabajo sobre la normativa relativa a las solicitudes de prestaciones por discapacidad lo explica todo esto.
Las seis disposiciones que determinan la mayoría de las reclamaciones colectivas
Antes de redactar el recurso, alguien tiene que leer el certificado. Las pólizas colectivas de incapacidad son documentos breves en los que seis cláusulas cubren prácticamente todo el contenido.
| Disposición | Qué controla | Dónde se estropea todo |
|---|---|---|
| Definición de discapacidad | Si tus restricciones cumplen los requisitos | El cambio de «ocupación propia» a «cualquier ocupación» |
| Período de carencia | Cuándo pueden empezar a percibirse las prestaciones | Interrupciones en el tratamiento durante el tiempo de espera |
| Porcentaje de prestación y importe máximo | El importe bruto mensual | Las primas, comisiones y horas extras no se incluyen en los ingresos |
| Compensaciones | Qué se resta | Importe estimado de las prestaciones de la Seguridad Social que se perciben antes de recibir el dinero |
| Disposiciones sobre prestaciones limitadas | Categorías limitadas a un periodo más corto | Afecciones físicas consideradas de origen mental o declaradas por el propio paciente |
| Exclusiones y cláusulas sobre enfermedades preexistentes | Si procede o no el pago de una reclamación | Períodos de retroactividad aplicados a tratamientos anteriores no relacionados |
Dos de ellos merecen una atención especial.
La definición de «ingresos» determina todo el cálculo de la prestación y varía considerablemente. Algunos certificados se basan únicamente en el salario base. Otros incluyen comisiones o bonificaciones promediadas durante un periodo anterior. Para cualquier persona cuya remuneración sea variable, esta cláusula suele tener más peso que cualquier argumento de carácter médico.
La cláusula de prestaciones limitadas es la última que descubren los solicitantes. El límite máximo establecido para las afecciones que se basan principalmente en síntomas declarados por el propio paciente puede afectar a la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, los trastornos de migraña y el COVID prolongado, que no son trastornos de salud mental, pero que a menudo quedan incluidos en esa misma cláusula.
¿Qué ocurre una vez que se ha resuelto el recurso?
Si se estima el recurso, las prestaciones suelen restablecerse con pago retroactivo, y la solicitud vuelve al proceso habitual de revisión periódica.
Si fracasa, el siguiente paso suele ser una demanda federal para reclamar las prestaciones. En la mayoría de los casos no hay jurado ni fase de presentación de pruebas: ambas partes exponen sus argumentos y un juez decide basándose en el expediente administrativo. Por eso, el expediente elaborado durante la apelación determina el alcance del litigio.
Cuando el plan no haya seguido el procedimiento de reclamación o no haya llevado a cabo una revisión completa y justa, un tribunal podrá devolver la reclamación para que se adopte una resolución adecuada, en lugar de pronunciarse sobre el fondo del asunto.
Preguntas sobre las denegaciones de prestaciones por discapacidad de The Standard
¿Mi póliza contempla más de un nivel de recurso?
A veces. Algunos certificados ofrecen dos niveles, y en el documento del plan se especifica si el segundo es obligatorio o voluntario. No se puede exigir el nivel voluntario antes de presentar una demanda. Merece la pena dedicar tiempo a leer esa cláusula antes de tomar una decisión, ya que un error de interpretación puede suponer una pérdida de meses o incluso la pérdida de la reclamación.
¿Puedo enviar la respuesta de mi propio médico al médico que lleva a cabo la revisión?
Sí, y es una de las medidas más eficaces que puedes tomar. Un profesional sanitario responsable del tratamiento que lea la revisión del expediente y responda a ella de forma específica, abordando los datos de los que no disponía el revisor y el razonamiento que este aplicó, elaborará un documento mucho más sólido que una simple carta de apoyo general.
¿Y si el departamento de recursos humanos de mi empresa tiene los documentos que necesito?
Los documentos del plan y la descripción resumida del mismo suelen ser facilitados por el administrador del plan, que a menudo es la empresa. La legislación federal exige que dichos documentos se faciliten previa solicitud por escrito, y el incumplimiento de esta obligación puede acarrear sanciones independientes de la reclamación de prestaciones. Guarda copias de tus solicitudes y de las fechas.
La aseguradora ha concertado una revisión a cientos de millas de distancia. ¿Tengo que ir?
Muchos certificados permiten a la aseguradora exigir un reconocimiento médico, pero lo importante es que sea razonable. La distancia, las dificultades del desplazamiento y tus limitaciones médicas documentadas son motivos legítimos para solicitar un lugar más cercano o adaptaciones. Negarse rotundamente sin plantear esas cuestiones por escrito puede considerarse una falta de colaboración.
¿Necesito un abogado para recurrir una denegación de The Standard?
No, y es una pregunta lógica que hay que plantearse antes de gastarse dinero en ello. El recurso es un escrito que tienes derecho a presentar tú mismo, y algunos demandantes lo hacen bien.
Lo que modifica el cálculo es la norma de registro. Una vez resuelta la apelación administrativa, las pruebas suelen quedar fijadas, y un tribunal federal normalmente se verá limitado a lo que la aseguradora tenía ante sí. Si tienes intención de seguir luchando más allá de la fase de apelación, el expediente debe estar completo antes de que se cierre, no después.
¿Qué porcentaje de mis ingresos cubrirá realmente la póliza?
La mayoría de los planes colectivos pagan un porcentaje de los ingresos anteriores a la incapacidad, normalmente entre el 50 % y el 60 %, sujeto a un límite máximo mensual, y luego deducen otras fuentes de ingresos, como la prestación por incapacidad de la Seguridad Social, la indemnización por accidente laboral y determinadas prestaciones de jubilación. La única forma de conocer la cifra real es leer conjuntamente las disposiciones relativas al cálculo de la prestación y a las deducciones.
Seis etapas, una ventana
Marc Whitehead, abogado especializado en discapacidad
Ninguna de las tareas mencionadas anteriormente es nada del otro mundo. Se trata de un expediente de reclamación, una cláusula de la póliza, una serie de restricciones y un plazo, que se gestionan por orden.
Lo que lo complica es que hay que hacerlo bien a la primera, cuando uno no se encuentra bien, frente a una empresa que se dedica a esto a diario. Ese es precisamente el motivo por el que conviene buscar ayuda cuanto antes, en lugar de esperar a que una denegación definitiva cierre el expediente.
Envíanos la carta y el certificado. La revisión es gratuita y no te compromete a nada.
Llama al +1 (800) 562-9830. El abogado especializado en discapacidad de The Standard que revise tu expediente comenzará contigo desde la primera fase, antes de que se cierre el expediente. Lectura relacionada: reclamaciones de discapacidad a largo plazo denegadas y las aseguradoras contra las que luchamos.
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