Si una compañía de seguros niega su reclamo por beneficios por discapacidad a largo plazo, usted puede apelar la denegación de su seguro de discapacidad a largo plazo. Este es su derecho, y la aseguradora debe permitirle recurrir a una revisión completa y justa de un reclamo denegado. Esto es cierto tanto si tiene una póliza privada de discapacidad como si tiene una póliza proporcionada por el empleador y regulada por ERISA.
¿Qué es una Apelación?
La apelación es una solicitud formal para reconsiderar una decisión desfavorable tomada por la aseguradora, como una denegación, reducción o terminación de beneficios.
El proceso involucrado en una apelación por discapacidad a largo plazo depende del tipo de póliza LTD bajo la cual se encuentra su reclamo:
- Puede tener un plan de discapacidad grupal financiado por el empleador, que está regulado por la ley federal ERISA;
- Puede tener una póliza de seguro de discapacidad privada o individual que compró usted mismo. Los reclamos de LTD privados están regulados por las leyes estatales de seguros.
Las leyes que regulan cada tipo de seguro de discapacidad son muy diferentes.
ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados, es una ley federal que regula la mayoría de los beneficios de seguro de discapacidad grupal proporcionados por empleadores, asociaciones profesionales o sindicatos. Las apelaciones por discapacidad a largo plazo bajo ERISA deben seguir un extenso procedimiento administrativo de apelaciones. Usted tendrá un plazo de 180 días para presentar su apelación inicial.
El proceso administrativo de apelaciones es fundamental.
La apelación se convierte en el marco para el resultado exitoso de todo su caso. Necesita estar vigilante y desarrollar completamente el expediente con evidencia pertinente, como registros médicos, opiniones de expertos médicos, opiniones de expertos vocacionales, cartas de empleadores y amigos, literatura médica y fotografías. Necesita argumentar eficazmente contra las revisiones médicas internas de la compañía de seguros y cualquier uso indebido o tergiversación de la evidencia por parte de la aseguradora.
Si su reclamo no es aprobado una vez agotado el proceso de apelaciones, el siguiente paso es presentar una demanda. Las demandas por discapacidad ERISA se llevan a cabo en tribunales federales ante un juez, y no ante un jurado de sus pares. Una vez presentada una demanda, generalmente no se puede añadir nueva evidencia al expediente. Por eso, para evitar perder su apelación, se recomienda encarecidamente que un abogado calificado lo represente durante todo el proceso de apelaciones.
Las apelaciones individuales o no ERISA por discapacidad a largo plazo son diferentes.
Las pólizas privadas de discapacidad a largo plazo son contratos entre usted y la compañía de seguros. Como tales, estas pólizas y las denegaciones de reclamos están regidas por las leyes estatales de contratos y de mala fe.
A diferencia de los reclamos basados en ERISA que requieren agotar estrictos recursos administrativos, las pólizas privadas de discapacidad no lo requieren. Si su reclamo es denegado, usted tiene el derecho de apelar la denegación del reclamo privado de LTD ante su aseguradora. Tenga en cuenta que esta apelación a menudo no es más que una revisión interna con la misma aseguradora que negó el reclamo inicialmente.
Cuando no se puede alcanzar un acuerdo aceptable con una compañía de seguros, la litigación por mala fe en reclamos de seguros se vuelve necesaria. La mala fe ocurre cuando una aseguradora retiene injusta o impropiamente un pago que corresponde bajo la póliza. Esto incluye investigar exhaustiva y oportunamente toda la evidencia que respalde su reclamo.
En una demanda contra la compañía de seguros por la denegación de beneficios privados de LTD, usted tiene ciertos derechos que no están disponibles bajo la ley ERISA: se le permite un juicio con jurado, puede participar en la presentación de pruebas y descubrimiento, y la mayoría de los estados le permiten buscar daños compensatorios y punitivos.
Es importante contar con un abogado calificado que lo represente en su apelación de seguro por discapacidad a largo plazo.
Dado que no está en condiciones de trabajar, nuestra firma le ayudará a reunir toda la documentación necesaria, preparar y presentar una apelación adecuada y concluyente, hablar con sus médicos, obtener declaraciones de testigos, consultar con expertos vocacionales calificados y usar la ciencia y tecnología más recientes para investigar y construir los detalles de su caso.
Las apelaciones por discapacidad a largo plazo son complicadas. Los reclamantes suelen tener éxito cuando cuentan con una fuerte representación de un abogado experimentado en discapacidad a largo plazo. Marc Whitehead & Associates es una firma nacional de abogados de discapacidad que representa a personas discapacitadas en los 50 estados.
Si tiene preguntas sobre su reclamo por discapacidad, visite nuestro sitio web o descargue hoy una copia de nuestro E-book gratuito.