Si tienes problemas con tu plan de salud patrocinado por el empleador para un problema de discapacidad a largo plazo, no estás solo. Muchos estadounidenses tienen sus reclamaciones denegadas o reciben respuestas confusas de sus aseguradoras, y debido a que no entienden realmente cómo funciona un plan de salud cubierto por la ley ERISA, a menudo no saben qué hacer para solucionar el problema.
Por eso decidí desglosar lo básico de cómo se configuran la mayoría de los planes bajo ERISA. No te convertirá en un experto, y definitivamente aún querrás trabajar con un abogado si necesitas presentar una demanda contra tu aseguradora, pero con suerte al menos aclarará algunas cosas.
La configuración básica de los planes cubiertos por ERISA
Lo primero y más importante que debes saber es que si obtienes un seguro de un empleador, lo más probable es que tengas un plan cubierto por la ley ERISA. Después de eso, debes entender que probablemente tendrás que bajar tus expectativas sobre lo que obtendrás si presentas una demanda. A diferencia de los planes independientes, las personas cubiertas por ERISA no pueden demandar por daños punitivos, mala fe, angustia emocional, prácticas injustas y muchas otras cosas que parecen que deberían estar permitidas.
¿Cómo funciona el seguro ERISA?
Hay un plan. Esto incluye la póliza y un “conjunto básico de documentos definitorios”, así como cualquier enmienda.
Hay un administrador. Básicamente, los administradores son quienes deciden si se acepta o se niega la cobertura para alguien. A las aseguradoras les gusta tener este poder y la mayoría de las veces se les otorga.
Tienes que pasar por una revisión interna. Si tu reclamación es denegada y no estás de acuerdo, se requiere que la denegación sea revisada internamente (es decir, por la aseguradora) y que “agotes” tus opciones administrativas con ellos antes de presentar una demanda. Esto puede ser bastante lento.
Recibirás un aviso de denegación de beneficios. Las regulaciones de ERISA requieren que las aseguradoras te envíen un aviso de denegación que explique por qué te negaron y qué opciones tienes para apelar la decisión dentro de un plazo oportuno.
Si tu aseguradora cumple con todos los requisitos estándar, es vital que actúes rápido para apelar. Debido a esto y a las reglas específicas que deben seguirse, quieres trabajar con un abogado con experiencia en casos ERISA.
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